Claf uned iechyd meddwl wedi marw ar ôl i staff fethu arsylwi'n iawn - cwest

Cafodd Darren Roberts-Pomeroy ei ddarganfod yn ei wely yn uned ddiogelwch Tŷ Llywelyn Ysbyty Bryn y Neuadd

Fe wnaeth nyrs mewn uned iechyd meddwl roi cofnod "anghywir" o'i archwiliadau nos ar glaf a gafodd ei ganfod yn farw yn ei ystafell yn ddiweddarach, mae cwest wedi clywed.

Cafodd Darren Roberts-Pomeroy ei ddarganfod yn ei wely gyda chyfog mewn powlen wrth ei ymyl yn uned ddiogelwch Tŷ Llywelyn Ysbyty Bryn y Neuadd yn Llanfairfechan, Sir Conwy ar 1 Hydref 2021.

Roedd wedi cwyno am boenau stumog y diwrnod cynt ac roedd i fod i gael ei arsylwi gan staff bob awr yn ystod y nos.

Ond dywedodd yr Uwch Grwner John Gittins mewn cwest yn Rhuthun ei bod yn "amlwg iawn" bod rhai staff oedd yn gyfrifol am ofal Mr Roberts-Pomeroy wedi llenwi siartiau arsylwi "yn anghywir".

Mae Tŷ Llŷwelyn yn uned 25 gwely ar dir Ysbyty Bryn y Neuadd

Gan siarad ar ran Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr, dywedodd Patricia Gaskell y dylai'r claf 24 oed fod wedi cael ei arsylwi yn ei ystafell bob awr ac y dylid fod wedi cofnodi ei gyflwr ond yn lle hynny dim ond trwy ffenestr y drws yr oedd yr arsylwi wedi digwydd.

Dywedodd Ms Gaskell nad yw'r staff dan sylw "yn gweithio i'r bwrdd iechyd mwyach".

Roedd y nyrs Geraint Jones wedi dweud mewn datganiad ei fod wedi arsylwi Darren am 22:00 a'i fod i'w weld yn cysgu. Dywedodd ei fod wedi ei weld ddiwethaf am 08:00.

Ond dywedodd y crwner fod "nad oedd hyn yn wir" ac y dylai'r rheithgor "drin datganiad Mr Jones yn ofalus".

"Ni wnaeth Geraint Jones yr arsylwad fel y dywedodd," meddai'r crwner.

Cafodd Roberts-Pomeroy, o Gonwy, ei garcharu gyda dyn arall am dair blynedd a phedwar mis ar ôl cyfaddef lladrad ym mis Gorffennaf 2018, ond cafodd ei drosglwyddo i Dŷ Llywelyn o dan y Ddeddf Iechyd Meddwl.

Mewn datganiad a gafodd ei ddarllen i'r llys, dywedodd ei dad Peter Pomeroy fod ei fab yn gwella yn yr ysbyty a'i fod wedi "tyfu i fyny" ac yn "teimlo'n hapus" yno.

Roedd wrth ei fodd yn pysgota ac yn gwneud gwaith coed ac roedd ganddo "gynlluniau cadarnhaol ar gyfer y dyfodol", meddai.

Dywedodd Mr Pomeroy fod cael gwybod nad oedd ei fab wedi cael ei arsylwi'n iawn yn "syndod" iddo.

Cyflwr Darren yn 'gadarnhaol iawn'

Mewn gwrandawiad cynharach dywedodd Mr Gittins fod y patholegydd Dr Brian Rodgers wedi cofnodi dros dro achos ei farwolaeth fel sepsis oherwydd megacolon gwenwynig a achosir gan rwymedd o clozapine - sef meddyginiaeth ar gyfer sgitsoffrenia.

Dywedodd y nyrs iechyd meddwl, David Hughes, wrth y rheithgor ddydd Llun ei fod yn "bleser" gweithio gyda Darren Pomeroy-Roberts.

Dywedodd Mr Hughes fod cyflwr Darren yn edrych yn "gadarnhaol iawn".

Dywedodd nad oedd Mr Pomeroy-Roberts "yn un am gwyno", ei fod yn brydlon wrth gasglu ei feddyginiaeth, a'i fod yn deall pam y byddai Mr Hughes yn gofyn yn rheolaidd a oedd wedi bod yn y toiled.

Dywedodd ei fod yn gweithio ar 30 Medi ac yn ymwybodol bod Mr Pomeroy-Roberts wedi cwyno am boenau stumog tua amser cinio, ond nad oedd gan Mr Hughes "unrhyw bryder gwirioneddol" gan ei fod yn gwybod y byddai ei gyflwr yn cael ei drin os yn gwaethygu.

Mewn datganiad byr, dywedodd rheolwr y ward, Greg Yates, wrth y gwrandawiad fod ward adsefydlu Branwen, lle'r oedd Mr Pomeroy-Roberts yn cael gofal, wedi bod yn gyfrifol am y nifer cywir o staff ar ddyletswydd y diwrnod cyn marwolaeth Mr Pomeroy-Roberts a'u bod i gyd yn weithwyr parhaol i'r bwrdd iechyd.

Tystiolaeth y patholegydd a staff meddygol

Brynhawn Llun dywedodd y patholegydd Dr Brian Rogers wrth y llys bod archwiliad post mortem wedi dangos bod yna chwydd mawr yn abodmen Mr Pomeroy-Roberts a'i fod yn "galed fel drwm".

Dangosodd archwiliad mewnol fod y colon cyfan wedi chwyddo'n ofnadwy ac nad oedd unrhyw waed yn yr ochr chwith, oedd yn golygu ei fod "i bob pwrpas yn marw".

Byddai'r chwydd yn y colon, meddai'r patholegydd, wedi digwydd dros gyfnod o hyd at wythnos ac roedd y coluddyn yn gollwng cynnwys gwenwynig i'r llif gwaed.

Roedd Mr Pomeroy-Roberts yn cael ei drin â'r cyffur gwrthseicotig Clozapine ac fe ddangosodd yr archwiliad post mortem fod y lefel ohono yn ei gorff yn uchel.

Dywedodd Dr Rogers ei bod hi'n hysbys bod y cyffur yn cael effaith ar y colon a fyddai'n arwain at fod yn rhwym.

Ychwanegodd y gallai Mr Pomeroy-Roberts fod wedi bod yn farw am hyd at chwe awr pan gafodd ei ddarganfod am 09:40.

Dr Laura Robbins oedd y meddyg ar ddyletswydd y diwrnod cyn marwolaeth Darren.

Archwiliodd ef amser cinio ar ôl iddo ddechrau cwyno am boenau stumog.

Dywedodd ei fod yn edrych yn gorfforol dda, ond bod ganddo boen yn isel iawn yn yr abdomen.

Wrth gyflwyno ei thystiolaeth i'r llys dywedodd bod poen Mr Pomeroy-Roberts wedi bod yn waeth awr ynghynt ac nad oedd e eisiau tabledi lladd poen.

Gan ddefnyddio system NEWS (National Early Warning Score) nodwyd bod sgôr ei gyflwr iechyd yn 1 ond pan gafodd ei asesu gan gydweithwyr am 19.50 roedd y sgôr wedi cynyddu i 4.

Dylai'r sgôr fod wedi bod yn uwch oherwydd nad oedd y peiriant a oedd yn cymryd pwysedd gwaed yn gweithio'n iawn, meddai.

Gofynnwyd i Dr Robbins a oedd yr arsylwadau a wnaed gan staff am 19.50 ac eto am 21.00 yn briodol.

Atebodd Dr Robbins y byddwn wedi disgwyl i'r gofal fod wedi "dwysáu".

Wrth ateb y cwestiwn a oedd safon y gofal "yn is na'r disgwyl" dywedodd eto y byddai "wedi cynyddu hynny".

Ddiwedd brynhawn Llun wrth roi tystiolaeth fe ddywedodd y nyrs staff, Jane Bayliss, a wnaeth brofion ar Darren Pomeroy-Roberts ar 30 Medi nad oedd hi'n anarferol i Darren gael problemau stumog.

Er bod sgôr yr archwiliadau yn isel amser cinio dywedodd ei bod wedi cysylltu â Dr Laura Robbins er mwyn bod yn ofalus.

Am 21:00 pan wnaeth hi a'i chydweithiwr James Butterworth i'w weld dywedodd nad oedd Darren yn dangos "arwyddion o haint", roedd e'n eistedd ar y gwely ac ni wnaeth hi ei sgrinio am sepsis.

Pan ddywedwyd wrthi y dylai hi fod wedi rhoi sgôr uwch o ran y salwch gan nad oedd y peiriant pwysedd gwaed yn gweithio dywedodd Ms Bayliss nad oedd neb wedi dweud hynny wrthi yn ystod ei hyfforddiant.

Dywedodd Mr Butterworth hefyd nad oedd e'n gwybod am hynny tan heddiw ond ei fod e wedi awgrymu i'r staff dros nos y dylai Mr Pomeroy-Roberts weld meddyg.

Eglurodd ei fod wedi e wedi gwneud ychydig o brofion sgrinio am sepsis ond y dylai'r gweddill gael ei wneud gan feddyg.