Cyfleoedd wedi'u colli i drosglwyddo claf fu farw - cwest

 Gwynneth ExallFfynhonnell y llun, Llun teulu
Disgrifiad o’r llun,

Aeth Gwynneth Exall am driniaeth breifat er mwyn osgoi gorfod aros am driniaeth ar y GIG

  • Cyhoeddwyd

Cafodd tri chyfle ei golli i drosglwyddo menyw 79 oed i uned frys ar ôl i gymhlethdodau ddod i'r amlwg wedi llawdriniaeth mewn ysbyty preifat, meddai crwner.

Bu farw Gwynneth Exall o Abertawe yn dilyn ataliad y galon ar 28 Ebrill 2022, ddiwrnod ar ôl derbyn triniaeth i osod clun newydd yn Ysbyty Nuffield Health Vale ym Mro Morgannwg.

Dywedodd y crwner Patricia Morgan fod yna "ddiffyg ymateb a thriniaeth amserol a effeithiodd ar ei siawns o oroesi'r digwyddiad".

Ychwanegodd fod tri achos lle y dylai ambiwlans fod wedi ei alw i drosglwyddo Ms Exall i Ysbyty Athrofaol Cymru er mwyn rhoi "gwell siawns o oroesi".

Yr achos cyntaf oedd am 08:00 ar y diwrnod y bu farw. Cafodd ambiwlans ei alw tua 16:00 yn y pendraw.

'Prinder ymghyngorwyr meddygol ar y safle'

Aeth Gwynneth Exall am driniaeth breifat er mwyn osgoi gorfod aros am driniaeth ar y GIG.

Clywodd y cwest fod ei phwysau gwaed a'i lefelau wrin wedi bod yn isel yn dilyn y driniaeth ar 27 Ebrill, cyn i'w chyflwr waethygu y diwrnod canlynol.

Nid oedd gan yr ysbyty preifat yr adnoddau i ddelio â chleifion aciwt.

Ond fe waethygodd cyflwr Ms Exall yn sydyn, gan arwain at ataliad ar y galon.

Fe wnaeth y crwner hefyd ganfod fod yna "brinder o ymghynghorwyr meddygol ar y safle" yn Ysbyty Nuffield, gyda nyrsys yn teimlo fel nad oedd modd iddyn nhw alw ambiwlans heb gyfeirio'r mater at ymgynghorydd.

Ychwanegodd "nad oedd yn ddigon" i gael cyfarfodydd ffôn gyda meddygon am gyflwr Ms Exall ynghylch eu gwaith llawfeddygol, yn hytrach nag ymgynghoriadau wyneb-i-wyneb.

Ffynhonnell y llun, Llun teulu
Disgrifiad o’r llun,

Bu farw Gwynneth Exall yn dilyn ataliad y galon ar 28 Ebrill 2022

Dywedodd ymgynghorydd gofal dwys yn Ysbyty Athrofaol Cymru, Dr Mark Raper, a oedd yn dyst arbenigol, wrth y cwest y dylai Ms Exall fod wedi cael ei chludo i uned gofal dwys oriau ynghynt na ddigwyddodd.

Dywedodd y byddai'n "hollol dderbyniol" i alw ambiwlans am 08:00 yn hytrach na ddiwedd y prynhawn.

Mewn datganiad dywedodd mab Ms Exall, David, fod parafeddygon wedi gweiddi ar y staff yn yr ysbyty preifat am eu bod yn "flin am eu diffyg gweithredu".

Ychwanegodd ei fod o'r farn fod staff "ddim yn gwybod beth oedd yn mynd 'mlaen".

Dywedodd y patholegydd a wnaeth yr archwiliad post mortem, yr Athro Richard Attanoos, na fyddai Ms Exall wedi marw os na fyddai hi wedi derbyn y llawdriniaeth.

Disgrifiad o’r llun,

Mae mab Ms Exall, David, yn credu bod methiannau wedi cyfrannu at ei marwolaeth

Yn siarad gyda BBC Cymru wedi'r cwest dywedodd David Exall fod y teulu yn teimlo bod "methiant yn ei gofal yn Nuffield wedi cyfrannu at ei marwolaeth".

"Mae hi'n anodd iawn clywed bod sawl gwaith ble gallai pethau fod wedi bod yn wahanol," meddai.

Dywedodd llefarydd ar ran Nuffield Health eu bod yn "parchu" casgliad y crwner.

“Rydym wedi ein tristau’n fawr gan farwolaeth Mrs Exall, ac rydym yn parhau i feddwl am deulu’r claf," meddai.

"Ein blaenoriaeth yw diogelwch cleifion a darparu gofal o’r ansawdd uchaf.”

Pynciau cysylltiedig