Methiant gofal yn ffactor allweddol ym marwolaeth claf

Bu farw'r claf yn yr ysbyty ym mis Tachwedd 2009

Mae ymchwiliad i'r driniaeth dderbyniodd dyn a fu farw ar ôl cael ei gludo i Ysbyty Glan Clwyd ym Modelwyddan yn nodi "methiannau sylweddol" yn ei ofal.

Roedd y dyn, sy'n cael ei enwi yn yr adroddiad fel Mr Y, yn dioddef o Alzheimer's a bu farw ym mis Tachwedd 2009 ar ôl llawdriniaeth i glirio casgliad.

Mae Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru, Peter Tyndall, wedi cytuno cwyn merch y dyn, Mrs A.

Fe gytunodd Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr i ymddiheuro i deulu'r dyn a thalu iawndal o £3,000.

Wrth ymchwilio i'r gwyn fe wnaeth Mr Tyndall ganfod bod yr oedi mewn diagnosis a chynnal y llawdriniaeth "yn ffactorau allweddol" ym marwolaeth Mr Y.

Fe wnaeth yr ombwdsmon argymell adolygu trefniadau, archwiliad a hyfforddiant, y cyfan wedi eu derbyn gan y bwrdd iechyd.

Diffyg cofnodi

Cafodd Mr Y ei gludo i'r ysbyty ar Hydref 22 2009 gyda haint ar y dŵr.

Roedd yn diodde' o glefyd yr ysgyfaint, Alzheimer's ac roedd yn cael anawsterau i gyfathrebu.

Fe wnaeth Peter Tyndall ganfod diffyg cyfathrebu rhwng staff yr ysbyty

Bu farw ar Dachwedd 7 wedi llawdriniaeth sylweddol i glirio casgliad parhaol a haint difrifol oedd yn lledu yn gyflym.

Yn ôl Mr Tyndall, roedd yr oedi mewn diagnosis a chynnal y llawdriniaeth "yn ffactorau allweddol" ym marwolaeth Mr Y.

Dywedodd bod 'na ddiffyg o ran adolygu gan ymgynghorol wroleg a methiant gan feddygon i gofnodi yn gyson a gweithredu ar ganlyniadau profion allweddol a fyddai'n adolygu'r diagnosis cychwynnol.

Fe wnaeth ganfod hefyd bod 'na gyfathrebu gwael rhwng staff meddygol a theulu Mr Y.

Oherwydd bod Mr y yn diodde' o Alzheimer's ac yn cael trafferthion cyfathrebu roedd 'na fethiant i dderbyn gwybodaeth gan y teulu ac ychwanegodd nad oedd 'na gynllun nyrsio yn ei le.

Roedd 'na fethiant yn ogystal i ailasesu wrth i'w gyflwr waethygu.

Mae Mr Tyndall, yn yr adroddiad a gyhoeddwyd ddydd Mercher, wedi beirniadu'r penderfyniad i beidio â rhoi llawdriniaeth yn hwyr yn y nos a diffyg cyfathrebu uniongyrchol rhwng yr ymgynghorydd anesthetig a'r llawfeddyg ymgynghorol.

Mae'r adroddiad yn nodi bod yr Ombwdsmon wedi dodi pryderon am ofal yn Ysbyty Glan Clwyd o'r blaen.

Ychwanegodd bod cadw nodiadau "yn annigonol", bod siart bwyd heb eu cwblhau a bod siartiau eraill yn "cael eu cadw'n wael gyda chyfnodau o'r dydd ar goll".

'Safon gofal isel'

"Mae fy ymchwiliad o gŵyn Mrs A wedi cadarnhau methiannau sylweddol yng ngofal meddygol a gofal nyrsio Mr Y," meddai'r adroddiad.

"Fel gyda nifer o gwynion, dwi'n gweld cyfathrebu gwael rhwng meddygon, rhwng meddygon a nyrsys ac o fewn yr un tîm oedd â gofal o Mr Y."

Dywedodd Mark scriven, cyfarwyddwr meddygol Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr, eu bod yn derbyn yr argymhellion yn llawn.

"Yn yr achos yma, roedd ein safon o ofal yn is na'r hyn y byddai'r claf a'r teulu yn ei ddisgwyl," meddai.

Dywedodd y bydd newidiadau yn cael eu gwneud.

"Fe fydd y rhain yn cynnwys archwilio nodiadau clinigol, atgoffa meddygon iau am bwysigrwydd cofnodi canlyniadau profion, gwella cyfathrebu rhwng timau clinigol a diweddaru ein hyfforddiant," ychwanegodd.