Beirniadu 'oedi afresymol' cyn i glaf farw

Roedd Mrs A wedi mynd i Ysbyty Singleton ar ôl credu ei bod wedi cael trawiad ar y galon

Mae Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru wedi beirniadu "oedi afresymol" cyn marwolaeth claf a aeth i Ysbyty Singleton, Abertawe, ar ôl credu ei bod wedi cael trawiad ar y galon.

Roedd gan y claf, sy'n cael ei hadnabod yn yr adroddiad fel Mrs A, gyflwr ar ei chalon sy'n cael ei alw'n "ddyraniad aortig".

Mae'n gyflwr difrifol iawn ble mae waliau'r aorta wedi eu gwahanu, gan alluogi gwaed i ddianc.

Roedd gŵr y claf, Mr A, wedi cwyno ynglŷn ag oedi wrth roi diagnosis a thriniaeth i'w wraig a bod clinigwyr wedi methu â chyfathrebu gyda'r un o'r ddau ohonyn nhw.

Roedd Mr A hefyd wedi cwyno am ymateb Bwrdd Iechyd Prifysgol Abertawe Bro Morgannwg i'w lythyr cwyn gwreiddiol.

'Oedi afresymol'

Dywedodd adroddiad yr Ombwdsmon: "Ar ôl adolygu'r holl dystiolaeth, deuthum i'r casgliad fod yna oedi afresymol wedi bod.

"Er gwaetha'r ymwybyddiaeth o hanes meddygol Mrs A, a phryderon Mr A ei bod yn cael trawiad ar y galon, bu'n rhaid i Mrs A aros o leia' 35 munud cyn i unrhyw brofion gael eu cynnal, gan gynnwys monitro'r galon.

"Yn dilyn oedi pellach, cafodd Mrs A archwiliad meddygol a'i chyfeirio at gofrestrydd, ble bu'n disgwyl awr i gael ei gweld."

Dywed bod y nodiadau meddygol yn awgrymu fod clinigwyr yn amau fod gan Mrs A ddyraniad aortig, ond does dim tystiolaeth fod y wybodaeth yma wedi'i rannu gyda'r claf na'i gŵr.

"Oherwydd natur ddifrifol y cyflwr yma a'r nifer uchel o bobl sy'n marw o ganlyniad iddo, byddai disgwyl i glinigwyr flaenoriaethu'r profion er mwyn rhoi diagnosis o'r cyflwr.

"Ond yn achos Mrs A, fe fethodd y clinigwyr â gwneud hyn," ychwanega'r adroddiad.

Bu farw Mrs A ychydig wedi iddi gael diagnosis.

£5,000

Penderfynodd yr Ombwdsmon hefyd fod y Bwrdd wedi methu ag ymateb yn briodol i lythyr cwyn gan Mr A, ac nad oedd yna dystiolaeth fod gwersi wedi'u dysgu a newidiadau wedi'u cyflwyno i sicrhau na fyddai achos tebyg yn codi eto.

Wrth gefnogi cwyn Mr A, fe wnaeth yr Ombwdsmon argymell y dylai'r bwrdd iechyd ymddiheuro a thalu £5,000 i Mr A a phlant Mrs A.

Awgrymodd hefyd y dylai'r bwrdd gyflwyno trefn gweithredu os oes amheuon fod gan glaf ddyraniad aortig.

Mewn ymateb i'r adroddiad, dywedodd llefarydd ar ran Bwrdd Iechyd Prifysgol Abertawe Bro Morgannwg: "Hoffem unwaith eto gynnig ein cydymdeimlad dwysaf â theulu'r claf yn eu colled drist, ac rydym yn ymddiheuro am y methiannau yn ei gofal a gafodd eu hadnabod yn adroddiad yr Ombwdsmon.

"Fe wnaeth staff Ysbyty Singleton eu gorau i roi diagnosis a thrin y claf, ond er gwaetha' eu hymdrechion a'r defnydd gorau posib o'r adnoddau ar gael iddyn nhw, bu farw'r claf."

Dywedodd y bwrdd y byddai cleifion gyda symptomau fel rhai Mrs A fel arfer yn cael eu hanfon i Ysbyty Treforys, ond bod y claf yn yr achos hwn wedi mynd i Ysbyty Singleton ei hun.

"Roedd staff Ysbyty Singleton wedi trafod â chydweithwyr yn Ysbyty Treforys ac wedi cynnal nifer o brofion a arweiniodd at ddiagnosis cywir o'r cyflwr prin yma; ond rydym yn derbyn fod yna rhywfaint o oedi gyda rhai agweddau o ofal y claf dan sylw", ychwanegodd y llefarydd.

Yn ôl y bwrdd, maen nhw'n edrych ar wasanaethau iechyd yn Abertawe fel rhan o'r broses ad-drefnu a byddan nhw'n ystyried unrhyw wersi sydd wedi'i dysgu o'r achos hwn.