Claf canser wedi cael 'safon wael o ofal', medd ombwdsmon

  • Cyhoeddwyd
Ysbyty'r Tywysog CharlesFfynhonnell y llun, Getty Images
Disgrifiad o’r llun,

Bu farw Mrs X ddiwrnod ar ôl iddi gael ei derbyn i Ysbyty'r Tywysog Siarl ym Merthyr Tudful

Mae adroddiad newydd gan yr Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus yn dweud bod claf canser 71 oed wedi marw ar ôl iddi gael "safon wael o ofal" gan Fwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg.

Fe wnaeth yr ombwdsmon ymchwilio i'r mater ar ôl cael cwyn am y gofal a roddwyd i fenyw ddienw - sy'n cael ei galw'n Mrs X yn yr adroddiad - ym mis Rhagfyr 2019.

Mae Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg wedi cytuno ar sawl argymhelliad yn sgil yr adroddiad damniol.

Yn ei adroddiad dywed yr ombwdsmon fod yna "gatalog o fethiannau".

Nodir nad oedd y bwrdd iechyd wedi rhoi diagnosis o niwmonia am 12 awr a bod hynny wedi arwain at "oedi sylweddol" cyn rhoi triniaeth briodol.

Roedd yna oedi hefyd o 15 awr cyn rhoi triniaeth wrthfiotig i Mrs X yng nghoridor yr ysbyty - a gallai hynny, yn ôl yr adroddiad, fod wedi arwain at ei marwolaeth.

Bu farw Mrs X ddiwrnod ar ôl iddi gael ei derbyn i Ysbyty'r Tywysog Siarl ym Merthyr Tudful - "marwolaeth anamserol, y gellid bod wedi ei hosgoi" yn ôl yr adroddiad.

Ffynhonnell y llun, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus
Disgrifiad o’r llun,

Dywed yr Ombwdsmon Nick Bennett bod hwn yn achos "hynod ofidus"

Mae adroddiad yr ombwdsmon yn nodi ymhellach fod gofal Mrs X wedi ei "danseilio" oherwydd ei bod yn cael ei nyrsio mewn coridor adran achosion brys orlawn a nodir y gallai pwysau yn yr adran achosion brys a lefelau staffio isel fod wedi cyfrannu at y "gofal gwael" a gafodd.

Roedd yna feirniadaeth hefyd am "ddiffyg ymateb trylwyr" y bwrdd iechyd pan gwynodd gŵr Mrs X am driniaeth ei wraig.

'Methiannau difrifol'

Wrth gyflwyno sylwadau ar yr adroddiad, dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru: "Mae hwn yn achos gofidus lle mae'r catalog o fethiannau a nodwyd gennyf wedi cyfrannu at safon wael iawn o ofal i Mrs X, ac wedi'i hatal rhag treulio'r ychydig amser a oedd ganddi'n weddill gyda'i theulu.

"Mae hyn yn peri tristwch mawr i mi, a hoffwn gyfleu fy nghydymdeimlad dwys â Mr X a'r teulu.

"Mae fy adroddiad wedi nodi sawl maes lle'r oedd y gofal a gafodd Mrs X yn is o lawer na'r hyn y dylai hi a'i theulu fod wedi'i ddisgwyl. Roedd nifer o fethiannau difrifol yn y gwasanaeth yn yr achos hwn, ac mae'r anghyfiawnder o ganlyniad i hynny i Mr X a'r teulu yn anfesuradwy.

"Nid yn unig ni chafodd Mrs X ddiagnosis amserol na thriniaeth briodol, ond roedd methu â gwneud hynny wedi arwain at ganlyniad angheuol yn yr achos trasig hwn."

Mae Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg wedi cytuno ar sawl argymhelliad, gan gynnwys:

  • Darparu hyfforddiant ymwybyddiaeth i holl staff yr adrannau brys ar y defnydd cywir o'r system Sgôr Rhybudd Cynnar Cenedlaethol (NEWS) - arf a gafodd ei ddatblygu i wella'r modd o ganfod ac ymateb i ddirywiad clinigol ymysg oedolion;

  • Cynnal archwiliad o sampl o gofnodion cleifion i sicrhau bod staff wedi uwchgyfeirio'n briodol lle bo angen;

  • Darparu ymddiheuriad ysgrifenedig llawn i Mr X am y methiannau sylweddol yng ngofal ei wraig a'r gofid a achoswyd i'r teulu.