Ysbyty Glan Clwyd: Ymddiheuriad wedi marwolaeth dyn, 48

Dywed y teulu eu bod yn colli Michael Matthews yn fawr

Clywodd cwest na chafodd dyn o'r Rhyl, fu farw o drawiad ar y galon, y prawf y dylai fod wedi ei gael oherwydd methiannau wrth drosglwyddo nodiadau ysbyty.

Roedd Michael Hugh Matthews wedi ei nodi fel achos brys yn adran frys Ysbyty Glan Clwyd fis Mawrth 2020.

Ond dros dair awr ar ôl cael ei asesu, fe syrthiodd Mr Matthews yn yr ystafell aros - doedd dim modd ei achub.

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi ymddiheuro i'r teulu, gan ychwanegu bod Mr Matthews "wedi ei fethu".

Ond dywedodd cardiolegydd na fyddai'r dyn 48 oed wedi goroesi hyd yn oed pe bai'r profion wedi cael eu gwneud mewn pryd.

'Dim cyfathrebu'

Roedd Mr Matthews, oedd yn byw yn Y Rhyl, yn ei waith ym Modelwyddan ar 2 Mawrth 2020 pan ddechreuodd gael poenau yn ei frest.

Roedd yn meddwl mai camdreuliad neu wynt oedd yn achosi'r poenau.

Yn ystod y prynhawn gofynnodd i'w chwiorydd - gydag un ohonynt yn gweithio yn Ysbyty Glan Clwyd - pa mor brysur oedd hi yn yr Adran Damweiniau ac Achosion Brys, ond arhosodd nes iddo orffen ei waith cyn mynd i'r ysbyty.

Ar ôl cyrraedd tua 18:45 cafodd ei asesu am 19:56, a rhoddwyd ei achos yn y categori brys 'oren' gydag argymhelliad o electrocardiogram (ECG) a phrofion gwaed.

Clywodd y cwest i'r nyrs ofyn am y profion hyn - a gafodd ei wneud trwy roi darn o bapur gyda manylion y claf mewn blwch - a bod gweithiwr cymorth gofal iechyd wedi dweud wrthi y byddai'n rhaid i staff y shifft nos ddelio ag ef.

Ond ni chafodd staff y sifft nos, oedd yn dechrau gweithio tua 20:15, "drosglwyddiad ffurfiol" ac ni chawsant eu hysbysu fod angen cynnal profion Mr Matthews, clywodd y cwest.

Dywedodd un ohonyn nhw mewn datganiad ysgrifenedig fod "dim cyfathrebu llafar… dim nodiadau wedi eu gadael" ac nad oedd yn ymwybodol o unrhyw ECGs heb eu cwblhau.

Yn ddiweddarach, fe wnaeth Mr Matthews syrthio yn yr ystafell aros, ac er i staff geisio ei achub, bu farw tua 00:30 y bore wedyn.

'Diwrnod ofnadwy'

Gyda'r ward achosion brys yn hynod o brysur y diwrnod hwnnw dywedodd y nyrs, Sophie Brewerton, nad oedd "unman i symud cleifion".

"Roedd yn ddiwrnod ofnadwy a doedden ni methu cadw i fyny efo'r llwyth gwaith," meddai wrth y gwrandawiad.

Gyda rhai cleifion wedi bod yn aros 23 awr am wely, dywedodd Mrs Brewerton pan asesodd Mr Matthews "nad oedd yn edrych yn ddifrifol wael" a'i fod yn "siaradus".

Astudiodd y cardiolegydd annibynnol, yr Athro Stephen Brecker, y dystiolaeth batholegol o'r achos a dywedodd "y byddwn wedi disgwyl iddo ymddangos yn fwy sâl" erbyn iddo fod yn yr adran damweiniau ac achosion brys.

Dywedodd wrth y cwest fod calon y claf eisoes wedi dioddef llawer o niwed erbyn hyn a'i bod yn debygol, hyd yn oed pe bai wedi cael ECG yn brydlon, na fyddai wedi goroesi.

"Hyd yn oed pe bai wedi mynd i'r labordy cathetr bryd hynny, mae'n rhaid i mi ddod i'r casgliad na fyddai'r canlyniad, ar ôl pwyso a mesur, wedi bod yn wahanol," meddai.

'Llawer llai tebygol o ddigwydd'

Ymddiheurodd cynrychiolwyr ar ran Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr i deulu Mr Matthews, gan ddweud bod "methiant" yn y system trosglwyddo ac archebu ECG ym Mawrth 2020.

Dywedodd Dr Tom O'Driscoll, ymgynghorydd mewn meddygaeth frys, a oedd ar alwad y noson honno, fod y "system papur analog [yn amlwg] wedi ein gadael i lawr" a'i bod "wedi gadael Mr Matthews i lawr yn ddrwg" hefyd.

Y dyddiau hyn, yn hytrach na chael eu gwneud ar bapur, mae profion fel ECGs yn cael eu gwneud yn ddigidol drwy system o'r enw Symffoni.

Dywedodd Dr O'Driscoll bod achos fel un Mr Matthews "yn llawer llai tebygol o ddigwydd" heddiw.

Clywodd y cwest hefyd fod niferoedd staff hefyd wedi cynyddu o 12 i 15 neu 16, gan ganiatáu staff i gadw llygad ar y man aros, ac mae cynllun yr adran wedi newid hefyd, sy'n golygu y gall meddyg eistedd i mewn gyda'r nyrs.

Dywedodd Dr Tom Davis, cyfarwyddwr meddygol cymuned iechyd integredig ar gyfer ardal ganolog y bwrdd iechyd, fod gwelliannau wedi'u gwneud a bod "llawer o'r pryderon a godwyd yn yr achos hwn wedi cael sylw penodol".

Ond fe ychwanegodd fod "mwy i'w wneud".

Yn y llys yn Rhuthun, dyfarnodd John Gittins, Crwner Dwyrain a Chanol Gogledd Cymru, fod Mr Matthews wedi marw o achosion naturiol.

Gofynnodd i'r bwrdd iechyd ddarparu data pellach ar amseroedd aros ECG cyn penderfynu a ddylid cyhoeddi adroddiad Atal Marwolaethau yn y Dyfodol.

'Mab, brawd a ffrind anhygoel'

Roedd Mr Matthews yn dad, brawd a ffrind anhygoel, yn ôl ei deulu

Mewn datganiad, fe ddywedodd chwaer Mr Matthews: "Mae colli Mike wedi gadael gwagle mawr yng nghalonnau ei holl deulu a'i ffrindiau.

"Roedd yn dad, mab, brawd a ffrind anhygoel i gymaint o bobl.

"Bob diwrnod rydym yn gweld eisiau ei hiwmor, ei jôcs gwael, ei gariad at glwb pêl-droed Lerpwl a'i gariad enfawr i'w feibion, Louis a Alfie - roedd e yn eu haddoli.

"Rydym yn gobeithio, yn dilyn darganfyddiadau'r cwest, y bydd gwelliannau'n cael eu gwneud i'r adran frys ac ni fydd yn rhaid i unrhyw deulu arall gael yr un profiad."

Doedd Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ddim am wneud sylw pellach.