Dirwy i fwrdd iechyd y gogledd am fethiannau yn dilyn tair marwolaeth

Clywodd y llys bod marwolaeth dau glaf wedi deillio'n uniongyrchol o syrthio mewn ysbyty

Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi cael dirwy o £250,000 ar ôl cyfaddef methiannau diogelwch yn dilyn marwolaethau tri o gleifion oedrannus wnaeth syrthio mewn dau ysbyty.

Roedd dwy o'r marwolaethau wedi deillio'n uniongyrchol o'r achosion o syrthio.

Plediodd y bwrdd iechyd yn euog i gyhuddiadau o fethu â sicrhau, hyd ag y bo hynny'n rhesymol bosib, nad oedd yna risg i iechyd a diogelwch cleifion, a hynny ar neu cyn 7 Ionawr 2023.

Mae'r bwrdd iechyd wedi ymddiheuro ac yn dweud bod gwelliannau wedi eu cyflwyno.

Roedd dau o'r achosion yn ymwneud â chleifion oedrannus yn syrthio yn Ysbyty Gwynedd, Bangor yn 2022

Fe syrthiodd Richard Hughes, 84 a Gwilym Williams, 74, yn Ysbyty Gwynedd, Bangor ym misoedd Ionawr a Mehefin 2022, tra bod Nancy Read, 93, wedi syrthio yn Ysbyty Maelor, Wrecsam ym mis Ionawr 2023.

Clywodd Llys Ynadon Wrecsam bod y perygl o syrthio wedi cael ei amlygu gan y bwrdd iechyd, a bod ganddyn nhw bolisi ar gyfer hynny.

Ond yn 2020 roedd y Gweithgor Iechyd a Diogelwch wedi cymryd camau gweithredu ar ôl nifer o achosion o syrthio.

Dywedodd yr erlynydd yn y llys nad oedd asesiad risg wedi ei gwblhau yn llawn ar gyfer yr un o'r tri chlaf yn ymwneud â'r achos hwn ac nad oedd unrhyw beth i awgrymu bod yr achosion o syrthio wedi cael eu hadrodd i staff wrth drosglwyddo o un shifft i'r nesaf.

'Safon y gofal ddim yn dderbyniol'

Dywedodd Peter Hughes mewn datganiad nad oedd unrhyw un o'r bwrdd iechyd wedi dweud wrtho beth ddigwyddodd i'w ewythr Richard tra roedd yn yr ysbyty.

Dywedodd John Morris, nai Mrs Read, nad oedd yn credu bod y bwrdd wedi gwneud digon i reoli'r risg, ac nad oedd yn credu bod yna ddigon o staff i ofalu am gleifion.

Yn ôl yr erlyniad roedd y rhain yn "gleifion oedrannus a bregus", ac roedd y bwrdd iechyd wedi cael digon o gyfle i fynd i'r afael â'r hyn oedd yn risg amlwg yn yr ysbytai.

Mewn datganiad wedi'r achos dywedodd llefarydd ar ran y Gweithgor Iechyd a Diogelwch mai dyma'r eildro i'r bwrdd iechyd gael ei erlyn mewn llai na 18 mis.

"Gellid bod wedi osgoi'r digwyddiadau yma yn hawdd petai'r bwrdd iechyd wedi dilyn ei bolisi ar oedolion yn syrthio," meddai.

Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr o dan fesurau arbennig ers 2023, ac yn cael ei oruchwylio'n fanwl gan Lywodraeth Cymru.

'Camau cadarnhaol'

Dywedodd Prif Weithredwr Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr, Carol Shillabeer, mewn datganiad i'r llys: "Doedd safon y gofal gafodd ei ddarparu ddim i lefel dderbyniol. Doedd yr asesiadau risg ddim yn ddigonol."

Wrth ddweud bod yn "ddrwg gan y bwrdd iechyd" am yr hyn ddigwyddodd, fe eglurodd bargyfreithiwr y bwrdd, Nigel Fryer, bod Covid 19 yn ffactor, gyda staffio yn broblem sylweddol.

Roedd yna "sefyllfa ddifrifol" yn yr adran frys yn achos Mrs Read meddai, gyda 78 o gleifion ac amser aros o ddeg awr, a phrinder o dair nyrs ar y shifft nos nesaf.

Dywedwyd bod "camau cadarnhaol" wedi eu cymryd ers hynny, gyda nifer yr achosion difrifol o syrthio wedi haneru i 35 yn y 12 mis diwethaf, a'r sefyllfa o ran staffio wedi gwella.