'Posib atal' marwolaeth claf gyda'r driniaeth briodol

Bu farw'r claf o sepsis yn Ysbyty Maelor Wrecsam

Mae ymchwiliad i farwolaeth claf fu farw o sepsis yn Ysbyty Maelor Wrecsam wedi dod i'r casgliad y byddai ei marwolaeth wedi gallu cael ei hatal pe bai hi wedi cael y driniaeth briodol ar gyfer pancreatitis "o'r cychwyn".

Dechreuodd yr Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus adolygu'r achos yn dilyn cwyn gan ddynes am y gofal a'r driniaeth gafodd ei mam rhwng Ionawr 2021 tan ei marwolaeth ar 31 Ionawr 2022.

Bu farw'r ddynes, sy'n cael ei hadnabod fel Mrs K, o sepsis bustlog, haint difrifol sy'n effeithio ar y ddwythell bustl (bile ducts).

Daeth yr Ombwdsmon i'r casgliad fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi "colli cyfleoedd" tra'n rhoi'r diagnosis a'r driniaeth briodol i Mrs K ac nad oedden nhw wedi darganfod bod ganddi gerrig bustl (gallstones).

Mae'r bwrdd iechyd wedi "ymddiheuro'n ddiffuant am y methiannau gafodd eu nodi yn y gofal gafodd Mrs K".

Fe ddaeth yr Ombwdsmon i'r casgliad hefyd fod "fawr ddim tystiolaeth bod difrifoldeb cyflwr Mrs K wedi’i gyfleu’n briodol iddi hi a’i theulu ym mis Hydref, naill ai cyn neu ar ôl y driniaeth".

Mae'r adroddiad yn nodi "diffyg gonestrwydd" yn ymateb y bwrdd i'r gwyn gan ferch y claf a bod "diffyg adlewyrchiad gwrthrychol" yn ystod yr ymchwiliad.

Dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru: “Roedd y methiant i adnabod cerrig bustl Mrs K ym mis Ionawr 2021 yn fethiant gwasanaeth annerbyniol a achosodd anghyfiawnder parhaus a difrifol i Mrs K a’i theulu.

"Rydw i’n drist i ddod i’r casgliad, pe bai Mrs K wedi cael ei thrin yn briodol ar y dechrau, y byddai ei pancreatitis acíwt wedi cael ei drin yn llwyddiannus, a rhwng popeth, efallai y byddai ei dirywiad a’i marwolaeth wedi cael eu hatal."

Ychwanegodd ei bod yn "bryderus iawn am ddiffyg gonestrwydd ymddangosiadol y Bwrdd Iechyd yn eu hymateb i'r gwyn a’r diffyg adlewyrchiad gwrthrychol gan eu clinigwyr" yn ystod yr ymchwiliad, gan nodi hefyd eu bod wedi "parhau i fethu â nodi a chydnabod y methiannau yng ngofal Mrs K".

Dywedodd Ms Morris ei bod yn ymwybodol bod y cyfnod gofal wedi digwydd ar adeg pan oedd rhai cyfyngiadau o ganlyniad i Covid-19.

Fodd bynnag, mae'n nodi "ar ôl rhoi ystyriaeth lawn i effaith bosibl y cyfyngiadau hynny, rwyf wedi cael sicrwydd y byddai Mrs K, hyd yn oed gyda chyfyngiadau COVID-19 ar wasanaethau endosgopi, wedi cael mynediad at driniaeth briodol o fewn ychydig wythnosau.”

Mae'r Ombwdsmon yn argymell y dylai prif weithredwr Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr roi "ymddiheuriad llawn" i ferch Mrs K a thalu £4,000 iddi hi.

Mae hefyd yn dweud y dylai'r bwrdd iechyd adolygu'r achos er mwyn darganfod pam na chafodd Mrs K y diagnosis cywir yn Ionawr 2021.

'Sicrhau ein bod yn dysgu'

Mewn datganiad dywedodd Carol Shillabeer, Prif Weithredwr Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr: "Ar ran y Bwrdd Iechyd, rydw i'n ymddiheuro'n ddiffuant am y methiannau gafodd eu nodi yn yr adroddiad i'r gofal gafodd Mrs K.

"Wnaethon ni ddim cyrraedd y safonau disgwyliedig."

Ychwanegodd bod y bwrdd yn anfon llythyr at ferch Mrs K yn ymddiheuro a'u bod nhw wedi "ymrwymo i wella ein gwasanaethau".

"Byddwn ni'n parhau i sicrhau ein bod yn dysgu ac yn ymateb i'r pryderon sy'n cael eu codi yn adroddiad yr ombwdsmon."