'Modd osgoi marwolaethau efeilliaid ar ôl eu geni,' medd crwner

Fe allai dwy efaill newydd anedig fu farw gyda llinynnau bogail (umbilical cords) wedi’u clymu fod wedi goroesi pe tawn nhw wedi eu geni ynghynt y diwrnod hwnnw, yn ôl crwner.

Daeth y crwner i'r casglad fod esgeulustra hefyd wedi cyfrannu at farwolaethau Alys Haf Jones ac Efa Swyn Jones, fu’n rhannu’r un sach amniotig.

Cafodd yr efeilliaid enedigaethau Gesaraidd argyfwng yn Ysbyty Glan Clwyd ar 15 Gorffennaf 2022.

Fe ymddiheurodd prif weithredwr Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr i'r teulu, gan ddweud ei fod yn "glir eu bod wedi methu â darparu gofal o'r safon ddisgwyliedig".

Clywodd y cwest yn Rhuthun i'w mam Glian Llwyd Jones o Lansannan, Sir Ddinbych, gael sgan y bore hwnnw, a hithau 29 wythnos yn feichiog.

Dangosodd y sgan bod lleihad yn y gwaed a oedd yn cyrraedd un o’r babanod, ac fe gafodd Ms Jones ei chyfeirio at uned asesu mamolaeth allanol yr ysbyty ym Modelwyddan, er mwyn iddyn nhw gadw llygad ar y sefyllfa.

Ond wedi awr o arsylwi, a ddaeth i'r casgliad bod angen ymchwil pellach i'r sefyllfa, cafodd Ms Jones – a oedd hefyd wedi profi’n bositif am Covid-19 - ganiatâd i fynd adref i nôl ambell beth a dychwelyd am ragor o arsylwi ddwy awr yn ddiweddarach.

40 munud yn ddiweddarach, pan nad oedd modd clywed curiad calon un o’r efeilliaid, bu'n rhaid i Ms Jones roi genedigaeth frys.

Ond fe ddaeth i'r amlwg fod llinynnau bogail yr efeilliaid wedi'u clymu, a doedd dim modd eu hadfywio.

Clywodd y cwest fod Ms Jones wedi cael gwybod bod yna bosibilrwydd bod yr efeilliaid yn rhannu yr un sach amniotig ar ôl sganiau beichiogrwydd cynnar, ond ei bod hi yna wedi’i darbwyllo fod pilen yn gwahanu’r plant.

Mewn datganiad a gafodd ei ddarllen, fe ddywedodd Ms Jones ei bod wedi dysgu nad oedd hynny’n wir ar ôl i'w phlant gael eu geni, a bod hynny wedi galluogi i'r llinynnau glymu.

Gwylltiodd hyn Ms Jones, meddai, achos “o’r cychwyn, doedden nhw ddim yn siŵr a oedd y bilen yno neu beidio,” ac roedd hyn “yn rhywbeth ro’n i'n poeni amdano”.

Ychwanegodd bod Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi dweud wrthi hi a’i gŵr mewn cyfarfod yn ddiweddarach “y dylai fod pethau wedi eu gwneud yn wahanol,” a “dylai mwy o brofion fod wedi eu cynnal, er mwyn gweld a oedd pilen yn eu gwahanu ai peidio”.

'Methiannau enbyd yn y gofal meddygol'

Fe ddywedodd Crwner Cynorthwyol Canol a Gorllewin Gogledd Cymru, Kate Robertson, bod “methiant enbyd” wedi bod i ddarparu gofal meddygol addas i'r fam a’i phlant, a bod cysylltiad clir rhwng hynny â’r marwolaethau “a ellid fod wedi eu hosgoi”.

Ychwanegodd na ddylai saib wedi bod yn yr arsylwi cychwynnol yn yr uned asesu mamolaeth ar 15 Gorffennaf, a na ddylai Ms Jones fod wedi cael mynd adref, a hithau heb glywed pa mor ddifrifol oedd y sefyllfa.

“Roedd Glian, Alys ac Efa yn dibynnu ar eraill yn yr ysbyty... ac wrth ystyried hyn oll... roedd methiannau enbyd yn y gofal meddygol,” meddai.

“Fe wnaeth esgeulustra gyfrannu at farwolaethau Alys ac Efa.”

Fe ddywedodd y crwner na fyddai hi’n cyflwyno adroddiad atal marwolaethau yn y dyfodol am iddi weld tystiolaeth fod newid a dysgu wedi digwydd yn y bwrdd iechyd, a’i bod hi wedi derbyn “cadarnhad y byddai dysgu pellach”.

Cafodd achos meddygol marwolaethau’r efeilliaid ei gofnodi fel anaf amenedigol i'r ymennydd.

'Ymddiheuro'n llawn'

Dywedodd Carol Shillabeer, prif weithredwr Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr: "Rwyf yn rhannu fy nghydymdeimlad â'r teulu yn sgil eu colled drasig.

"Mae'n glir fod y bwrdd iechyd wedi methu â darparu gofal o'r safon ddisgwyliedig, ac ry'n ni'n ymddiheuro'n llawn am hynny.

"Rydyn ni'n derbyn canfyddiadau'r crwner yn llawn, ac ry'n ni'n benderfynol o gymryd pob gweithred posib i wella'n gofal.

"Mae'r gwaith yma wedi cychwyn, ac fe edrychwn ni eto am unrhyw gamau pellach gallwn ni eu cymryd."