Claf anabl wedi 'dioddef yn ddiangen' mewn ysbyty

Cafodd y claf ei thrin yn Ysbyty Maelor Wrecsam

Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi cael ei feirniadu wedi i'w ofal nyrsio "fethu a chyrraedd y safon dderbyniol" mewn ysbyty yn y gogledd.

Dywedodd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru fod Ysbyty Maelor Wrecsam a bwrdd iechyd y gogledd wedi methu delio'n briodol â menyw gydag anableddau.

Yn sgil y methiant hwn, fe ddaeth yr ombwdsmon i'r casgliad fod y claf, a elwir yn Ms A, wedi "dioddef yn ddiangen".

Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi ymddiheuro i Ms A a'i theulu.

Mae'r ombwdsmon wedi gwneud nifer o argymhellion i'r bwrdd iechyd yn dilyn yr achos.

Beth yw cefndir yr achos?

Mae'r adroddiad yn dweud bod menyw a elwir yn Ms D wedi cwyno am y gofal a'r driniaeth a gafodd ei chwaer, Ms A, yn Ysbyty Maelor ym mis Gorffennaf 2022.

Roedd gan Ms A sawl cyflwr meddygol, gan gynnwys epilepsi, parlys yr ymennydd ac anableddau dysgu.

Roedd hi'n byw mewn cartref nyrsio lle'r oedd angen gofal 24 awr arni.

Fe ddaeth yr ombwdsmon i'r casgliad fod rheolaeth y bwrdd iechyd o anghenion gofal personol Ms A yn is na'r safon ddigonol.

Dywedodd yr adroddiad hefyd nad oedd y gofal nyrsio ar y ward yn cyrraedd safonau derbyniol pan nad oedd y tîm Anableddau Dysgu na theulu Ms A yn bresennol i gynorthwyo.

Ni wnaeth y bwrdd iechyd sicrhau fod staff ychwanegol yno i gynorthwyo a darparu gofal i anghenion penodol Ms A.

Nododd yr adroddiad hefyd nad oedd "unrhyw gynllun gofal nyrsio sy'n canolbwyntio ar yr unigolyn, a oedd yn nodi'r amcanion a'r addasiadau gofal yr oedd eu hangen i roi gofal effeithiol i Ms A".

Mae'r adroddiad hefyd yn nodi "nad oedd y staff yn deall ei hanghenion yn llawn".

Dywedodd yr ombwdsmon ei bod yn "aneglur a oedd y staff nyrsio yn gallu nodi'r poen yn gyson, gan nad oedd yr offeryn asesu a ddefnyddiwyd wedi'i addasu ar gyfer anghenion penodol Ms A".

Daeth i'r casgliad felly bod y "methiant hwn yn golygu fod Ms A wedi dioddef yn ddiangen".

Yn ogystal â'r diffyg gofal, fe nododd yr adroddiad fod "safon wael o gadw cofnodion mewn perthynas â thrawiadau (seizures) Ms A" wedi digwydd.

"Mae'n debyg na fyddai neb wedi sylwi ar lawer o'i thrawiadau," meddai.

Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi ymddiheuro i Ms A a'i theulu

"Rwy’n fodlon bod y methiannau a nodwyd yn gyfystyr â methiant gwasanaeth," meddai'r ombwdsmon Michelle Morris.

"Mae’n amlwg o’r nodiadau bod Ms A mewn poen ar adegau, a oedd nid yn unig yn peri gofid iddi, ond hefyd i’w theulu.

"Rwyf o’r farn y byddai Ms A yn debygol o fod wedi bod yn ofnus iawn pan oedd ar ei phen ei hun yn yr ysbyty heb i’w theulu fod yn bresennol."

'Ymddiheuro'n ddiffuant'

Fe wnaeth yr ombwdsmon nifer o argymhellion i'r bwrdd iechyd, ac maen nhw wedi derbyn yr argymhellion hynny i gyd.

Yn ogystal ag ymddiheuro i'r teulu, roedd yr argymhellion yn cynnwys "adolygiad o sampl o gynlluniau gofal sy’n canolbwyntio ar yr unigolyn i sicrhau eu bod yn cynnwys unrhyw addasiadau i ddiwallu anghenion unigol claf".

Argymhelliad arall oedd "darparu hyfforddiant i staff y wardiau o ran gallu meddyliol a gwneud penderfyniadau er lles pennaf".

Mewn ymateb i adroddiad yr ombwdsmon, dywedodd Dr Chris Stockprot, cyfarwyddwr gweithredol ar gyfer trawsnewid a chynllunio strategol i Fwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr ei fod yn ymddiheuro am y methiannau.

"Dwi'n ymddiheuro'n ddiffuant i Ms A a Ms D, ar ran y bwrdd iechyd, a byddwn yn gyrru llythyr uniongyrchol yn ymddiheuro am fethiannau yn y gofal a ddarparwyd gennym, a sut yr ymdrinwyd â'r gŵyn.

"Fe wnaeth gofal Ms A ddisgyn o dan y safonau rydym yn eu disgwyl, ac rydym yn derbyn yr holl argymhellion gan yr ombwdsmon."