Staff ysbyty heb archwilio claf 'am rai oriau' cyn ei farwolaeth

Cafodd Ednyfed Williams ei ddisgrifio fel "cymeriad, bonheddwr a baswr heb ei ail" wedi ei farwolaeth ym mis Mawrth

Cafodd aelod o un o gorau enwocaf Cymru ei ganfod yn farw yn yr ysbyty ar ôl i staff fethu â chynnal dau archwiliad, oedd i fod i ddigwydd dros nos, ar amser.

Bu farw Ednyfed Williams - oedd yn aelod blaenllaw o Gôr Trelawnyd - yn 94 oed ym mis Mawrth.

Clywodd cwest yn Rhuthun ddydd Gwener nad oedd staff Ysbyty Glan Glwyd wedi archwilio cyflwr Mr Williams ar yr adegau cywir ar y noson y bu farw o ataliad ar y galon.

Dywedodd ei fab nad oedd y teulu wedi cael gwybod am y methiannau tan iddyn nhw dderbyn llythyr chwe wythnos yn ddiweddarach yn ymddiheuro.

Dywedodd rheolwr y ward ble bu farw Mr Williams fod gwersi wedi eu dysgu a bod hyfforddiant pellach yn cael ei roi i nyrsys parhaol a rhai asiantaeth.

Roedd Ednyfed Williams yn gyn-ddirprwy brifathro yn Ysgol Maes Garmon yn Yr Wyddgrug, ac roedd wedi bod yn aelod o Gôr Meibion Trelawnyd ers 1955.

Fe berfformiodd gyda'r côr ychydig ddyddiau cyn iddo gael ei gludo i'r ysbyty ar ôl anafu ei asennau wrth ddisgyn yn ei gartref yn Ninbych ar 5 Mawrth eleni.

Clywodd y cwest gan lawfeddyg a ddywedodd fod cyflwr Mr Williams yn sefydlog ar y pryd, ei fod yn derbyn gofal ffisiotherapi gan nad oedd llawdriniaeth yn opsiwn, a'i fod yn "obeithiol y byddai’n gallu dychwelyd adref".

Ond ar 8 Mawrth fe wnaeth ei iechyd ddirywio, ac roedd 'na ddisgwyl i staff ei archwilio bob pedair awr.

Dau archwiliad ddim ar amser

Clywodd y gwrandawiad fod Ysbyty Glan Clwyd wedi lansio ymchwiliad ar ôl iddi ddod i'r amlwg fod dau o'r archwiliadau hynny heb gael eu cynnal ar amser.

Ar 8 Mawrth cafodd Mr Williams ei archwilio am 18:00 ac roedd y nesaf i fod i'w gynnal am 22:00.

Daeth i'r amlwg na chafodd yr ail archwiliad ei gynnal tan 01:00.

Roedd yr archwiliad nesaf i fod bedair awr yn ddiweddarach am 05:00, ond aeth neb i weld Mr Williams tan 06:30, a dyna pryd daeth i'r amlwg fod Mr Williams wedi marw.

Dangosodd ymchwiliad post-mortem ei fod wedi marw o ataliad ar y galon a ddaeth yn sgil niwmonia a gafodd ei achosi gan yr anaf i'w asennau.

Ganwyd Ednyfed Williams (ail o'r chwith) ym mhentref Frongoch ger y Bala

Dywedodd mab Mr Williams, Meredydd, wrth y cwest fod y teulu wedi eu pryderu ar ôl derbyn llythyr gan yr ysbyty chwe wythnos wedi'r farwolaeth yn ymddiheuro.

Nododd yr ysbyty yn y llythyr fod y digwyddiad yn debygol o fod wedi cyfrannu at farwolaeth Mr Williams, meddai ei fab.

"Dyna'r cyntaf i ni glywed am yr holl beth. Roedden ni'n meddwl ei fod wedi marw yn dawel yn ei gwsg," meddai Meredydd.

Ychwanegodd fod geiriad y llythyr yn annoeth, rhywbeth yr oedd Deborah Stones - wnaeth arwain yr ymchwiliad - wedi ei gydnabod ac ymddiheuro amdano.

'Gwersi wedi eu dysgu'

Wedi i'r oedi o ran archwiliadau ddod i'r amlwg fel rhan o'r ymchwiliad, dywedodd y gweithiwr iechyd oedd yn gyfrifol ei bod hi ar ddeall bod aelod arall o staff wedi gwneud y gwaith.

Daeth i'r amlwg fod cyflwr Mr Williams yn awgrymu ei fod wedi marw "ers rhai oriau" cyn bod staff wedi sylwi.

Nodwyd fod y ward yn llawn dop ar y noson dan sylw, a'u bod yn ddibynnol iawn ar nyrsys asiantaeth fyddai wedi dod o wahanol ymddiriedolaethau iechyd, sy'n defnyddio systemau amrywiol.

Mynnodd rheolwr y ward, Deirdre Hughes fod gwersi wedi eu dysgu a bod hyfforddiant pellach yn cael ei roi i nyrsys parhaol a rhai asiantaeth.

Wrth ddod i gasgliad fod marwolaeth Mr Williams yn ddamweiniol, dywedodd y crwner John Gittins na fyddai'n cyflwyno adroddiad atal marwolaethau yn y dyfodol gan ei fod wedi cael sicrwydd fod newidiadau ar waith.

Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi cael cais am ymateb.