Claf yn aros pum awr am siwrne ambiwlans o 300 metr
- Cyhoeddwyd
Bu'n rhaid i glaf oedd wedi llithro a thorri ei glun aros am bum awr am ambiwlans i'w gludo i ysbyty oedd 300 metr i ffwrdd.
Roedd Ted Chell, oedd â dementia, yn breswyliwr yng Nghanolfan Bro Cerwyn sydd gyferbyn â Hysbyty Llwynhelyg yn Hwlffordd pan ddisgynnodd ym mis Medi 2018.
Roedd mewn "poen enbyd" wrth aros am yr ambiwlans, ac yna bu'n rhaid iddo aros dwy awr ychwanegol yn yr ambiwlans tu allan i'r ysbyty.
Dywedodd Gwasanaeth Ambiwlans Cymru fod holl adnoddau'r gwasanaeth wedi eu defnyddio yn "cynnig cymorth i gleifion eraill" y diwrnod hwnnw, a'u bod yn ddrwg iawn o glywed am brofiad Mr Chell.
Oedi cyn cludo
Dywedodd Bwrdd Iechyd Hywel Dda fod staff ar uned dementia Santes Non yng Nghanolfan Bro Cerwyn wedi ymddwyn "yn unol yn llwyr â pholisi" ond mae'r bwrdd wedi ymddiheuro am yr oedi wrth gludo Mr Chell i'r uned damweiniau brys.
Bu farw Mr Chell, oedd yn 90 oed, yn fuan wedi'r digwyddiad.
Dywedodd ei fab Rob Chell "na fyddai'n dymuno'r fath brofiad" ar unrhyw un.
Ar ddiwrnod y digwyddiad nid oedd llawer o gerbydau ar gael i gludo cleifion gan fod oedi yn y broses o drosglwyddo cleifion i'r uned frys.
Ymchwiliad
Fe ddaeth ymchwiliad gan y bwrdd iechyd i'r casgliadau canlynol:
Er bod yr uned frys yn agos i Ganolfan Bro Cerwyn, y polisi oedd galw am ambiwlans bob tro roedd claf angen gofal ar frys;
Fe aeth meddyg at Mr Chell o fewn 20 munud iddo ddisgyn a chofnodi ei fod o bosib wedi torri un o'i esgyrn;
Cofnodwyd fod Mr Chell yn dioddef "poen cymedrol" am y ddwy awr gyntaf, a "phoen difrifol" yn ystod y tair awr olaf;
Galw 999 ag aros am ambiwlans oedd y cam cywir, ac fe fyddai ei symud cyn cynnal asesiad llawn "wedi achosi mwy o niwed";
Roedd yr oedi yn "anarferol" ac yn amlwg yn "brofiad erchyll i Mr Chell";
Cafodd Mr Chell ei gysuro a derbyn cymorth gan aelod o staff tan i'r ambiwlans gyrraedd;
Roedd y driniaeth a'r gofal a roddwyd yn " addas, amserol ac yn dilyn polisi a gweithdrefnau".
Dywedodd Rob Chell wrth raglen Politics Wales:
"Rwy'n flin fod fy nhad wedi mynd drwy'r fath brofiad. Fyddwn i ddim yn dymuno hynny ar neb.
"Mae staff y Gwasanaeth Iechyd yn ymdrechu mor galed ond mae pethau'n anodd iddyn nhw gyda'r rhwystrau sydd mewn grym. Rwy'n credu fod y peth yn warthus."
Targedau
Mae data swyddogol yn dangos fod ambiwlansys ar draws Cymru, yn ystod y mis pan ddigwyddodd yr oedi i Mr Chell, wedi treulio 5,253 o oriau dros y targed o 15 munud o aros cyn trosglwyddo cleifion i mewn i ysbytai wrth aros tu allan.
Ers hynny mae'r perfformiad wedi dirywio, gyda 10,025 o oriau aros ym mis Medi 2019. Bydd y ffigyrau diweddaraf am dri mis olaf 2019 yn cael eu cyhoeddi'n ddiweddarach y mis yma.
Dangosodd gwaith ymchwil gan Aelod Cynulliad lleol Mr Chell, Angela Burns, fod 13 ambiwlans wedi aros yn hirach na'r targed 15 munud i drosglwyddo cleifion i uned frys Ysbyty Llwynhelyg ar y diwrnod y cafodd Mr Chell ei ddamwain, tra bod y tair prif ysbyty arall yn yr ardal gyda llawer llai o gerbydau ambiwlans yn aros i drosglwyddo cleifion.
Gofynnodd Angela Burns pam fod angen i ambiwlans gludo Mr Chell am bellter mor fyr: "Mae'n ymddangos yn hollol ddireswm. Rydym yn siarad llawer am wasanaeth ambiwlans ond ble oedd parafeddyg ddylai fod wedi bod yno?
'Dysgu gwersi'
Dywedodd Lee Brooks o Wasanaeth Ambiwlans Cymru: "Roedd yn ddrwg iawn gennym ni glywed am brofiad Mr Chell ac rydym yn anfon ein cydymdeimladau at ei deulu.
"Yn ystod yr alwad yma, roedd holl adnoddau'r gwasanaeth wedi eu defnyddio yn cynnig cymorth i gleifion eraill unai yn y gymuned neu mewn adrannau brys ysbytai.
"Rydym wedi gweithio'n ofalus gyda Bwrdd Iechyd Hywel Dda i ymchwilio i'r digwyddiad hwn a dysgu gwersi er mwyn osgoi digwyddiadau o'r math yma."
Dywedodd Mandy Rayani, Cyfarwyddwr Nyrsio, Ansawdd a Phrofiad y Claf Bwrdd Iechyd Hywel Dda: "Er bod Saint Non yn rhan o Fwrdd Iechyd Hywel Dda, ac er mor agos ydi'r uned, mae'n safle ar wahân i safle Ysbyty Cyffredinol Llwynhelyg.
"Y polisi a'r gweithdrefnau pan fod angen gofal corfforol brys ar glaf yw galw am ambiwlans; mae hyn o achos parafeddygon a'u dewis gorau i gludo cleifion yn ddiogel, yn enwedig rhai sydd wedi torri esgyrn o bosib."
Wrth ymddiheuro i deulu Mr Chell, ychwanegodd: "Mae'r bwrdd iechyd yn ymdrechu i gynnig y gwasanaeth gorau i gleifion ond yn anffodus mae achosion o dro i dro lle nad yw gwasanaethau yn cyrraedd y safonau yr ydym yn anelu i'w cyrraedd."
Bydd modd gweld mwy am y stori yma ar raglen Politics Wales ar BBC One Wales am 10.00 ddydd Sul 12 Rhagfyr.