Mamolaeth Cwm Taf: Methiant yn achos dwy o bob tair

Roedd y gwasanaethau mamolaeth dan sylw yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg ac Ysbyty'r Tywysog Charles

Mae panel annibynnol o glinigwyr wedi dod i'r casgliad y gallai canlyniadau ar gyfer dwy ran o dair o fenywod sy'n rhan o adolygiad i wasanaethau mamolaeth bwrdd iechyd fod wedi bod yn wahanol pe byddent wedi derbyn gofal gwell.

Mae adroddiad sydd wedi ei gyhoeddi ddydd Llun gan Banel Goruchwylio Gwasanaethau Mamolaeth Annibynnol yn canolbwyntio ar brofiadau menywod beichiog oedd dan ofal Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg rhwng Ionawr 2016 a Medi 2018.

Roedd y mwyafrif yn derbyn gofal dwys mewn dau ysbyty oedd yn cael eu rhedeg gan y bwrdd iechyd - Ysbyty Brenhinol Morgannwg yn Llantrisant ac Ysbyty'r Tywysog Charles ym Merthyr Tudful.

• Gwasanaethau mamolaeth Cwm Taf ar y 'trywydd iawn'

• Mamolaeth Cwm Taf dan fesurau arbennig

• Cwm Taf: Angen gweithredu 'ar frys'

Mae'r methiannau sydd yn cael eu nodi yn yr adolygiad yn atgyfnerthu casgliadau adroddiad blaenorol gan Goleg Brenhinol y Bydwragedd a Choleg Brenhinol yr Obstetregwyr a'r Gynaecolegwyr.

Bydd dau adolygiad pellach o farw-enedigaethau a marwolaethau newyddanedig yn dilyn yn ddiweddarach eleni.

Daeth y panel i'r casgliad fod 19 adolygiad o ofal mamau (68%) wedi datgelu o leiaf un ffactor lle "byddai disgwyl rhesymol i reolaeth wahanol newid y canlyniad".

Dywedodd cadeirydd y panel, Mick Giannasi: "Bydd y canfyddiadau hyn yn peri pryder ac yn peri gofid o bosibl i'r menywod a'r teuluoedd dan sylw, a bydd yn anodd i staff.

"O'r 28 achos gofal, daethom i'r casgliad y byddai ein timau annibynnol a adolygodd y gofal wedi gwneud rhywbeth gwahanol mewn 27 ohonynt. Yn syml, efallai na fyddai'r hyn a aeth o'i le wedi mynd o'i le pe bai pethau wedi'u gwneud yn wahanol. "

Mesurau arbennig

Mae gwasanaethau mamolaeth y bwrdd iechyd yn parhau i fod mewn mesurau arbennig ers i "fethiannau difrifol" gael eu hamlygu ddwy flynedd yn ôl.

Daeth ymchwiliad y Colegau Brenhinol yn 2019 i'r casgliad fod mamau'n wynebu "profiadau trallodus a gofal gwael" yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg yn Llantrisant ac Ysbyty'r Tywysog Charles ym Merthyr Tudful, gyda gwasanaethau mamolaeth yn cael eu hystyried yn "gamweithredol".

Mae pedwar maes allweddol wedi'u nodi fel ffactorau a gyfrannodd at ddarparu gofal gwael gan gynnwys, 'methiant i wrando ar fenywod', 'methiant i nodi a chynyddu risg', 'arweinyddiaeth annigonol' a 'thriniaeth amhriodol sy'n arwain at ganlyniadau niweidiol'.

Mae 160 o achosion yn cael eu harchwilio gan y panel.

Dywedodd gweinidog iechyd Llywodraeth Cymru, Vaughan Gething fod yr adroddiad diweddaraf yn cydnabod bod pethau'n symud i'r cyfeiriad cywir i'r bwrdd iechyd, ond bod angen gwneud mwy.

Mae'r Gweinidog Iechyd Vaughan Gething wedi dweud fod y panel yn rhoi rywfaint o sicrwydd bod y bwrdd iechyd "ar y trywydd iawn."

Dywedodd Mr Gething: "Mae'r adroddiad yn tynnu sylw nad oedd menywod bob amser yn ganolog i'w gofal ac nad oedd llais menywod bob amser yn cael ei glywed, ac arweiniodd hynny at niwed y gellid bod wedi'i osgoi.

"Roedd y panel yn cydnabod y gallai gofal fod wedi cael ei gydnabod yn y gorffennol ond nad dyna oedd y norm ar gyfer pob beichiogrwydd.

"Y menywod a'u teuluoedd sydd yng nghanol yr adroddiad hwn, a'r broses o wella. Roedd menywod a'u teuluoedd yn iawn i godi pryderon y dylid bod wedi gwrando arnyn nhw, ac mae'n ddrwg iawn gen i nad oedd hyn wedi digwydd."

Ychwanegodd: "Pe byddem ni wedi cael adolygiad y Coleg Brenhinol yn unig, a heb edrych yn fanwl ar achosion, yna nid wyf yn credu y gallem fod wedi rhoi'r sicrwydd i'n hunain ein bod yn deall yn iawn beth ddigwyddodd a beth oedd angen i ni ei wneud.

"Gall y panel roi rhywfaint o sicrwydd bod y bwrdd iechyd ar y trywydd iawn."