Ansicr a oedd merch, 16, wedi bwriadu lladd ei hun - crwner
- Cyhoeddwyd
Mae cwest i farwolaeth merch 16 oed o Gaerdydd mewn uned iechyd meddwl wedi cofnodi casgliad naratif.
Bu farw Manon Jones bron i bedair blynedd yn ôl wrth gael triniaeth am iselder yn uned Tŷ Llydiard ger Pen-y-bont.
Wrth gofnodi rheithfarn naratif, dywedodd y crwner David Regan fod methiannau difrifol i ddiogelu'r ferch, ond nad oedden nhw gyfystyr â'r diffiniad cyfreithiol o esgeulustod.
Cafwyd hyd i Manon yn farw yn ei hystafell ymolchi ar 7 Mawrth, 2018.
Roedd hi wedi cael ei harsylwi am 21:10 ond cafwyd hyd iddi'n farw yn ystod larwm tân am 21:18.
Er nad oedd amheuaeth mai Manon oedd yn gyfrifol am y weithred, dywedodd y crwner na allai fod yn sicr ei bod yn bwriadu lladd ei hun ac felly diystyrodd gasgliad o hunanladdiad.
Er gwaethaf argymhelliad iddi gael ei rhoi o dan arsylwad un i un yn Nhŷ Llydiard, clywodd y cwest ei bod yn cael ei rhoi o dan yr arsylwadau arferol bob 15 munud yn lle.
Roedd y crwner yn feirniadol iawn o'r ffaith nad oedd y rhesymau dros y penderfyniad yma wedi'u nodi mewn cofnodion clinigol.
Dywedodd nad oedd trafodaethau rhwng clinigwyr yn cael eu cofnodi ac felly nid oedd modd trosglwyddo barn wybodus am gyflwr Manon rhwng staff.
Roedd y weithdrefn asesu risg yn ddiffygiol, meddai, ac roedd hyn yn peryglu gallu'r staff i benderfynu ar y lefel briodol o ofal.
Penderfynodd y crwner yn erbyn adroddiad atal marwolaethau yn y dyfodol oherwydd yr amser rhwng marwolaeth Manon a'r cwest.
Ond nododd y byddai'n ysgrifennu at fwrdd iechyd Cwm Taf Morgannwg ynghylch methiannau o ran rhannu gwybodaeth a oedd, yn ei farn ef, wedi cyfrannu at farwolaeth Manon.
Diolchodd y teulu i'r crwner am yr hyn ddywedon nhw oedd yn ymchwiliad manwl, trylwyr a di-ofn iawn i'r ffeithiau ac am ei agwedd empathig tuag atyn nhw.
'Torcalonnus'
Mewn datganiad ar ôl y cwest, fe alwodd y teulu ar Lywodraeth Cymru i roi "system genedlaethol ar waith a fydd yn galluogi byrddau iechyd i gadw cofnodion electronig cyfredol sy'n hawdd i'w rhannu a chael mynediad iddyn nhw".
"Yn ystod y cwest, cawsom ein syfrdanu o glywed nad oes system electronig o gadw cofnodion ar draws Cymru a fyddai wedi hwyluso gwybodaeth cyfredol am risg Manon," meddai'r teulu.
"Mae wedi bod yn dorcalonnus clywed y dylai mwy fod wedi'i wneud i ddiogelu ein merch pan oedd angen hynny arni fwyaf.
"Roedd Manon yn ferch 16 oed ddisglair, dawnus a deinamig, a oedd yn rym natur go iawn.
"Roedd hi'n ofalgar, yn gariadus ac yn angerddol ond bu'n rhaid iddi oddef brwydr anodd gydag iselder a hunan-niweidio."
Dywedodd llefarydd ar ran Llywodraeth Cymru: "Rydym wedi cytuno i gynllun gwella ehangach o fewn unedau Gwasanaethau Iechyd Meddwl Plant a Phobl Ifanc yng Nghymru, gyda chefnogaeth £1.8m o gyllid ychwanegol.
"Rydym wedi ymrwymo i wella mynediad at wybodaeth drwy wasanaethau digidol, rhwng lleoliadau gofal iechyd a hefyd gyda chleifion.
"Byddwn yn parhau i weithio gyda byrddau iechyd i sicrhau bod modd symud at wasanaethau digidol."
Pynciau cysylltiedig
Straeon perthnasol
- Cyhoeddwyd26 Mai 2019