Claf seliag wedi marw ar ôl cael Weetabix yn yr ysbyty

Mae crwner wedi beirniadu bwrdd iechyd y gogledd am weithredu'n "rhy araf o lawer" yn dilyn marwolaeth claf seliag a fu farw ar ôl cael Weetabix i frecwast yn yr ysbyty.

Bu farw Hazel Pearson, oedd yn 79 oed ac o Gei Connah, o niwmonia bedwar diwrnod ar ôl bwyta'r pryd yn Ysbyty Maelor Wrecsam.

Fe gofnododd Kate Robertson, Crwner Cynorthwyol Dwyrain a Chanol Gogledd Cymru, gasgliad o farwolaeth drwy anffawd, gydag esgeulustod yn ffactor oedd wedi cyfrannu at ei marwolaeth.

Roedd yn hysbys, meddai, fod Mrs Pearson yn byw gyda'r cyflwr. Roedd hynny yn ei chofnodion ac fe wnaeth ei theulu atgoffa staff sawl tro.

Ychwanegodd y byddai Mrs Pearson wedi derbyn y pryd gan gredu nad oedd yn cynnwys glwten.

Dywedodd y crwner y dylai staff fod wedi gwybod bod angen osgoi glwten, a bod "systemau annigonol mewn lle", oedd yn "fethiant difrifol".

Bydd hefyd yn cyhoeddi adroddiad Atal Marwolaethau yn y Dyfodol i brif weithredwr y bwrdd iechyd.

'Mesurau annigonol a diffyg hyfforddiant'

Er gwaethaf "rhai newidiadau", mae'r crwner o'r farn bod yna risg o hyd o farwolaeth - rhywbeth a fyddai'n "sarhaus ac yn beryglus" i gleifion ag anoddefgarwch bwyd neu alergedd.

"Mae camau wedi eu cymryd ond mae cynnydd wedi bod yn rhy araf o lawer," dywedodd Ms Robertson.

"Mae mesurau annigonol mewn lle ar hyn o bryd… dydy hyfforddiant heb gael ei ddarparu."

Bu farw Hazel Pearson yn Ysbyty Maelor Wrecsam ddiwedd Tachwedd 2021

Yn ystod y cwest fe ddywedodd ymgynghorydd, Steve Grayson, bod rhaglen hyfforddi ar-lein ar ofalu am gleifion seliag wedi ei chwblhau ychydig wythnosau yn ôl, a'i huwchlwytho ddydd Mercher.

Cododd y crwner gwestiwn ynghylch yr amseriad, gan ddweud y byddai'n "ffiaidd" os roedd hynny wedi ei drefnu oherwydd y cwest "yn hytrach nag er mwyn diogelwch cleifion".

Fe feirniadodd hefyd ddiffyg hyfforddiant i staff o ran cwblhau adroddiadau pan fo pryder yn codi ynghylch diogelwch claf.

Dim arwydd uwchben y gwely

Clywodd y gwrandawiad yn Rhuthun bod Hazel Pearson, oedd hefyd yn byw gyda chyflyrau'r galon a'r aren, wedi mynd i'r ysbyty yn wreiddiol, ym mis Awst 2021, am ei bod yn fyr o anadl.

Cafodd ei symud maes o law i Ysbyty Glannau Dyfrdwy i gael triniaeth adferiad. 

Tra yn fanno, fe gafodd brydau gyda glwten ar bedwar achlysur ac roedd yn debygol, medd y crwner, ei bod wedi cyfogi bob tro, er na chofnodwyd pob achlysur yn y system. 

Fe ddychwelodd i Ysbyty Maelor gyda niwmonia yr oedd wedi ei ddal yn yr ysbyty. 

Clywodd y cwest bod ei dogfennau derbyn yn nodi ei bod â chyflwr seliag ond doedd dim nodyn i amlygu hynny uwchben ei gwely.

Doedd cymorthyddion gofal iechyd, o'r herwydd, ddim yn ymwybodol o'i hangenion deietegol.

Aeth yn sâl o fewn oriau ar ôl bwyta'i brecwast ar 26 Tachwedd 2021 a chyfogi.

Daeth i'r amlwg bod deunydd o'i stumog wedi mynd i'w hysgyfaint gan achosi haint a bu farw ar 30 Tachwedd. 

Ymateb y bwrdd iechyd

Wrth ymateb dywedodd Carol Shillabeer, Prif Weithredwr Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr: "Ry'n wedi anfon ein cydymdeimladau dwysaf at deulu Mrs Pearson.

"Ry'n yn trin canfyddiadau y crwner o ddifrif ac yn eu derbyn yn llawn.

"O ganlyniad ry'n wedi gwella ein mesurau diogelwch er mwyn osgoi y tebygrwydd i'r un methiannau ddigwydd eto.

"Byddwn yn adolygu pryderon y crwner ac yn ymateb drwy restru yn fanwl yr hyn ry'n wedi ei wneud ac yn bwriadu ei wneud."