'Neb wedi cymryd cyfrifoldeb' am ofal dynes fu farw

Dywedodd y crwner fod "neb a gymerodd gyfrifoldeb cyffredinol am ofal Nesta"

Mae cwest wedi dod i'r casgliad fod meddygon orthopedig wedi "methu â chymryd rheolaeth" o ofal dynes a fu farw dros fis ar ôl iddi gael ei derbyn i Ysbyty Gwynedd ym Mangor.

Cafodd Nesta Jones, 77, ei derbyn i'r ysbyty ym mis Mawrth 2017 - ond ni chafwyd diagnosis cywir o haint ar ei phen-glin tan fis Mai.

Fe wnaeth crwner gogledd-orllewin Cymru nodi nifer o fethiannau, gan ddweud pe bai'r driniaeth gywir wedi dechrau'n gynharach, ei bod yn debygol na fyddai Mrs Jones "wedi marw pan wnaeth hi".

Ymddiheurodd Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr gan ddweud eu bod wedi cymryd camau yn dilyn y farwolaeth.

Wrth gyflwyno casgliad naratif mewn gwrandawiad yng Nghaernarfon ddydd Mercher, dywedodd y Crwner Kate Robertson y byddai'n cyhoeddi adroddiad i'r bwrdd iechyd er mwyn atal marwolaethau yn y dyfodol, ac y byddai hefyd yn ei anfon at weinidog iechyd Llywodraeth Cymru.

Roedd ei chasgliad yn feirniadol o'r adran orthopedig yn yr ysbyty, a dywedodd fod safon y gofal yn "is na'r hyn sy'n rhesymol".

• 'Dibynnu ar farn eraill' wrth drin cyn-athrawes - cwest

• Meddygon wedi 'anwybyddu'r amlwg' cyn marwolaeth menyw

"Fe fethodd yr adran orthopedig i drosglwyddo yn ystyrlon yn ystod cyfnod Nesta yn yr ysbyty," meddai wrth y gwrandawiad.

"Methodd yr adran orthopedig â rheoli'r sefyllfa na rheoli gofal Nesta yn ddigonol.

"Doedd yna neb a gymerodd gyfrifoldeb cyffredinol am ofal Nesta."

Beth yw cefndir yr achos?

Clywodd y cwest llawn, ym mis Tachwedd y llynedd, dystiolaeth yn egluro sut y cafodd y gyn-athrawes ei derbyn i'r ysbyty ar ôl cael ei chanfod yn ddryslyd ac mewn poen gan ei meddyg teulu yn ei chartref yn Y Fali, Ynys Môn.

Roedd y meddyg teulu'n amau bod ganddi arthritis septig yn ei phen-glin newydd, ac fe gafodd hi ei derbyn i'r ysbyty.

Er hynny, ni wnaeth y tîm orthopedig dderbyn mai'r rheswm dros ei salwch oedd yr haint yn ei phen-glin.

Fe wnaeth ei merch Siwsan Jones - nyrs gofrestredig ac arweinydd clinigol gyda'r GIG - a'i gŵr - seiciatrydd ymgynghorol a meddyg - geisiadau dro ar ôl tro am feddygon i drin ei phen-glin.

Yn lle hynny, dywedodd fod ei mam wedi derbyn nifer o ymchwiliadau, yn aml yn cael ei gadael heb y gallu i fwyta nac yfed.

"Roedd ymchwiliadau yn cael eu hailadrodd," meddai Ms Jones wrth y cwest.

Arweiniodd hyn at Siwsan a'i gŵr i ysgrifennu at feddygon yn gofyn iddyn nhw drin y pen-glin, ac i lanhau'r haint. Ond ni chawson nhw ymateb.

Cafodd Nesta Jones ei derbyn i Ysbyty Gwynedd ym Mangor fis Mawrth 2017

Ar 3 Mai 2017 fe wnaethon nhw ysgrifennu at brif weithredwr Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr i gwyno, gan fynnu bod camau brys yn cael eu cymryd, gan ddisgrifio'r sefyllfa fel "mater o fyw neu farw".

Cafodd y driniaeth ei chwblhau ar 5 Mai, lle daeth i'r amlwg bod ei phen-glin wedi'i heintio fel yr oedd wedi ei amau yn wreiddiol gan y teulu a'u meddyg teulu ym mis Mawrth.

Ond fe waethygodd cyflwr Mrs Jones dros y tridiau nesaf, a bu farw yn yr ysbyty.

Cofnododd y cwest achos marwolaeth fel bronco-niwmonia ag arthritis septig, yn ogystal â system imiwnedd wan ac arthritis gwynegol.

Dywedodd y crwner nad oedd y dystiolaeth yn bodloni'r gofyn cyfreithiol i fedru dod i gasgliad o ladd anghyfreithlon neu ddynladdiad corfforaethol - rhywbeth yr oedd teulu Mrs Jones wedi gofyn iddi ei ystyried.

Dywedodd Ms Robertson fod yn rhaid i'r bwrdd iechyd nawr ymateb i'w phryderon am sut maen nhw'n ymchwilio i farwolaethau ac yn delio â chwynion, gan nodi nad oedd "systemau a phrosesau digonol a phriodol" yn eu lle.

Ymddiheuro am ofal Mrs Jones

Yn dilyn y cwest, dywedodd y bwrdd iechyd eu bod wedi cymryd nifer o gamau yn dilyn marwolaeth Mrs Jones.

"Ar ran y bwrdd iechyd mae'n ddrwg gennym ni ac rydyn ni'n cydymdeimlo'n ddwys â theulu Nesta am eu colled," meddai'r cyfarwyddwr meddygol, Dr Nick Lyons.

"Roedd y gofal gafodd Nesta yn is na'r safonau y bydden ni a'i theulu yn eu disgwyl, ac rydym yn ymddiheuro am hyn."

Dywedodd y bwrdd iechyd eu bod wedi recriwtio dau ymgynghorydd orthopedig newydd yn Ysbyty Gwynedd i ddelio â phroblemau gyda gosod cymalau newydd a delio gyda heintiau.

Dywedodd eu bod hefyd yn gweithredu gwasanaeth 'Call 4 Concern' lle gall perthnasau amlygu problemau cleifion yn annibynnol.

Ychwanegodd Dr Lyons: "Mae'r bwrdd iechyd yn cymryd canfyddiadau'r crwner o ddifrif a byddwn yn parhau i sicrhau ein bod yn dysgu ac yn mynd i'r afael â'r pryderon a godwyd yn ei chasgliad."