'Dryswch' o fewn Betsi Cadwaladr

Cafwyd achosion o C.difficile yn Ysbyty Glan Clwyd rhwng Ionawr a mis Mai

Roedd diffyg arweiniad a chanllawiau, dryswch o ran rheoli, gostyngiad yn nifer y staff arbenigol a phroblemau yn monitro'r sefyllfa o ran afiechydon heintus yn rhai o'r rhesymau tu ôl i'r achosion o C. difficile yng ngogledd Cymru.

Dyna ddywed adroddiad a gomisiynwyd gan Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr yn dilyn achosion o'r afiechyd yn ysbyty Glan Clwyd rhwng Ionawr a Mai'r flwyddyn hon.

Yn ôl yr Athro Duerden, awdur yr adroddiad, mae angen i'r bwrdd iechyd wneud nifer o newidiadau i sicrhau nad yw hyn yn digwydd eto.

Mae prif weithredwr gweithredol y bwrdd iechyd Geoff Lang yn dweud bod camau wedi cael eu cymryd yn ddiweddar i fynd i'r afael a'r broblem. Ond mae hefyd yn cydnabod eu bod angen gwella'r ffordd maent yn rheoli afiechydon heintus.

Diffyg arweiniad

Dywedodd yr adroddiad nad oedd trefniant na arweiniad clir yn null y bwrdd o ymdrin ag achosion o'r afiechyd.

Roedd hyn yn dilyn y penderfyniad i uno'r tri gwasanaeth oedd yn arfer delio gydag afiechydon o'r fath i un gwasanaeth.

Roedd y bwrdd eisiau sefydlu un adran Atal a Rheoli Heintiau unedig gan ganoli cyfrifoldebau'r tair adran oedd yn bodoli cynt.

Cyn hyn roedd tair adran gyda meddyg rheoli heintiau a nifer o nyrsys rheoli heintiau yn y tri prif ysbyty.

Dryswch

Hefyd roedd yna bwyllgor rheoli heintiau ymhob un o'r ysbytai hyn oedd yn ymwneud a'r gwaith o drefnu gwasanaethau i'w hysbyty ac i'r gymuned leol.

Ond doedd dim arweinyddiaeth clir o fewn y gwasanaeth newydd, na chwaith cydlyniant effeithiol o ran pwy oedd yn gyfrifol am reoli na pwy oedd yn atebol i bwy.

Yn ôl yr adroddiad roedd y strwythur o ran y doctoriaid rheoli heintiau hefyd yn aneffeithlon, gan nad oedd yr un ohonynt yn fodlon cymryd cyfrifoldebau arwain a fyddai'n ychwanegol i'w dyletswyddau blaenorol.

'Hunanfodlon'

Penderfynwyd felly y byddai'r gwaith yn cael eu rhannu rhyngddynt, ond nid oedd hyn yn ffordd dda o gadw cyfraddau heintiau yn isel.

Darganfyddodd yr Athro Duerden hefyd fod strwythur rheoli'r bwrdd iechyd yn ddryslyd:

"Roedd y llinellau atebolrwydd rheoli wedi cael eu cyfuno yn ddryslyd yn y ffordd roedd y corff wedi cael ei sefydlu.

"Roedd diffyg gwahaniaethu rhwng rheoli llinell ac atebolrwydd ar yr un llaw a sicrwydd i'r bwrdd ar y llaw arall."

Yn ôl yr adroddiad, roedd hyn yn golygu fod y bwrdd yn derbyn "sicrwydd afresymol o hunanfodlon" fod afiechydon o dan reolaeth.

Er fod cyfrifoldeb ar bob bwrdd iechyd i gadw cofnodion manwl o nifer yr achosion o heintiau fel MRSA, MSSA ac C. difficile, nid yw'r system bresennol yn "darparu'r lefelau o weithredu a sicrwydd" sydd eu hangen.

Colli arweinyddiaeth

Fe wnaeth colli arweinyddiaeth o fewn Ysbyty Glan Clwyd yn ogystal â gostyngiad yn nifer y nyrsys rheoli afiechydon yr ysbyty arwain at "ddirywiad anochel" yng ngallu'r ysbyty i ymladd afiechydon heintus:

"Roedd gallu annigonol i ryddhau staff rheoli ac atal afiechydon [RAA] i dderbyn hyfforddiant, llai o ddarpariaeth a dadansoddiad o'r data ar afiechydon allweddol yn ogystal â diffyg cyfraniad tuag at oruchwylio archwiliadau hanfodol (hylendid dwylo, glanhau amgylcheddol ac yn y blaen) a'u cysylltiad gyda chyfraddau heintio.

"Roedd methiannau mewn hyfforddiant RAA, gan gynnwys hyfforddiant gorfodol, wedi ei nodi mewn nifer o adroddiadau RAA yn ystod 2012 ond doedd dim awgrym o beth oedd yn cael ei wneud i fynd i'r afael a'r sefyllfa."

'Mesurau effeithiol'

Wrth ymateb i'r adroddiad, dywedodd pennaeth dros dro Betsi Cadwaladr Mr Lang: "Er mwyn mynd i'r afael a'r afiechydon diweddar fe gymrodd Ysbyty Glan Clwyd gamau i atal yr afiechyd rhag lledaenu.

"Cafodd gleifion oedd wedi eu heffeithio eu rhoi ar un ward a cafodd offer dadlygru newydd ei ddefnyddio er mwyn sicrhau fod wardiau eraill wedi eu glanhau yn drylwyr.

"Mae'r mesurau hyn wedi bod yn effeithiol iawn ac mae'r nifer o achosion newydd wedi gostwng llawer yn ystod yr wythnosau diwethaf.

"Ond, os ydym am leihau'r nifer o achosion o C.difficile ac afiechydon eraill sy'n cael eu dal mewn ysbytai ry'n ni'n cydnabod yr angen i fabwysiadu dull gweithredu fwy cyson ac effeithiol er mwyn rheoli a monitro atal heintiad ar hyd pob safle."