Dirwy £850,000 i fwrdd iechyd ar ôl i glaf syrthio a marw

Doedd dim gorchymyn diogelu mewn lle i'r claf, Lyn Thomas, pan gafodd ei derbyn i Ysbyty Maesteg yn y lle cyntaf

Mae Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg wedi cael dirwy o £850,000 ar ôl i glaf oedrannus syrthio ar ôl mynd i grwydro yn Ysbyty Maesteg a marw o'i hanafiadau.

Fe gafodd y bwrdd ei ddirwyo hefyd am fethu â chyflwyno gwelliannau a gafodd eu hargymell gan y corff gweithredol iechyd a diogelwch.

Mae'r bwrdd wedi cyfaddef i'r troseddau dan y ddeddf iechyd a diogelwch yn y gweithle.

Fe ddisgrifion nhw'r hyn ddigwyddodd fel "methiant systemig", gan ymddiheuro i deulu'r claf.

Dim gorchymyn diogelu

Roedd Lyn Thomas yn glaf ar ward Llynfi yn Ysbyty Maesteg ym mis Tachwedd 2019. Mae'r adran yn gofalu am gleifion oedrannus a'r rheiny sy'n byw â dementia.

Cafodd ei rhoi ar y ward ddiwedd Hydref ar ôl cael llawdriniaeth ar ei hymennydd yn Ysbyty Athrofaol Cymru yng Nghaerdydd.

Clywodd Llys y Goron Caerdydd ddydd Gwener bod gorchymyn cyfyngu rhyddid er diogelwch (DOLS) mewn lle i'r claf tra'r oedd yn Ysbyty Athrofaol Cymru, a hynny oherwydd ei dryswch ar ôl y llawdriniaeth a'r risg ohoni'n crwydro.

Yn yr ysbyty ym Maesteg, doedd dim gorchymyn DOLS arni, a ni chafodd asesiad risg ei gwblhau chwaith.

Fe glywodd y llys bod ward Llynfi heb glo ar y drws, sydd i fod i atal cleifion rhag gadael.

Ddiwrnod ar ôl i Lyn Thomas gael ei derbyn i'r ward, cafodd ei darganfod tu allan ar ei phen-gliniau mewn gorsaf fws gyfagos.

O ganlyniad, fe gafodd gorchymyn DOLS ei roi mewn lle ar frys. Ond, er hynny, fe grwydrodd Mrs Thomas eto yn ystod y dyddiau canlynol.

Ar noson gyntaf Lyn Thomas ar ward yn Ysbyty Maesteg, cafodd ei ffeindio ar lawr gorsaf fws gyfagos

Ar 13 Tachwedd 2019, fe adawodd Mrs Thomas y ward heb i unrhyw un sylwi unwaith yn rhagor toc cyn 20:00.

Fe adawodd yr ysbyty drwy'r prif ddrws a thua 20 munud yn ddiweddarach cafodd ei darganfod ar dir yr ysbyty gydag anafiadau difrifol i'w phen.

Roedd wedi croesi ffordd a cherdded i lawr grisiau allanol ar noson dywyll a glawog, ac roedd eira ar lawr hefyd.

Clywodd y llys i gyflwr Mrs Thomas waethygu'n gyflym, a bu farw.

'Calon gariadus a charedig'

Mewn datganiad yn y llys, fe ddisgrifiodd Andrew Thomas, mab Lyn Thomas, ei fam fel "calon gariadus a charedig ein teulu".

Dywedodd ei fod wedi eisiau i'w fam fynd i Ysbyty Tywysoges Cymru ym Mhen-y-bont a'i fod yn teimlo'n "grac ac yn euog" nad oedd wedi gallu gwneud i hynny ddigwydd.

Ychwanegodd ei fod yn teimlo "nad oedd staff mor ofalgar" yn yr ysbyty ym Maesteg ag Ysbyty Athrofaol Cymru.

"Roedd y rhain yn amgylchiadau allai fod wedi'u hatal ac na ddylai fod wedi digwydd yn y lle cyntaf," meddai.

Fe glywodd y llys fod arolygon gan y corff gweithredol iechyd a diogelwch yn dilyn y digwyddiad wedi arwain at roi gorchymyn gwelliant i'r bwrdd iechyd yn Hydref 2020.

Fe wnaeth y bwrdd gyfaddef na chafodd y gwelliannau eu cyflwyno o fewn yr amser oedd angen. Fe glywodd y llys fod clo wedi cael ei roi ar ddrws y ward o fewn 24 awr i farwolaeth Mrs Thomas.

Mae'r ward yn parhau ynghau wrth i asesiad llawn gael ei gynnal.

Ymddiheuriad

Dywedodd prif weithredwr Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg, Paul Mears ei fod yn ymddiheuro i deulu a ffrindiau Mrs Thomas.

"Fel bwrdd iechyd, ry'n ni'n derbyn yn llawn y cyhuddiadau sydd wedi eu rhoi ac yn cymryd y cyfle hwn i argyhoeddi teulu Mrs Thomas, a'r rheiny yn ein cymunedau ehangach, ein bod wedi cyflwyno gwelliannau allweddol i atal digwyddiad mor drasig rhag digwydd eto."

Ychwanegodd fod y bwrdd wedi dysgu gwersi a'i fod yn "hyderus bod asesiadau risg, polisïau a gweithdrefnau cadarn" mewn lle ar hyd yr ysbyty.