Esgeulustod bwrdd iechyd 'wedi cyfrannu at farwolaeth dyn'

Fe gyfrannodd esgeulustod gan fwrdd iechyd at farwolaeth claf iechyd meddwl yn y gogledd, yn ôl crwner.

Cafodd Ben Christopher Harrison, 37, ei ddarganfod yn crogi ar ward Ablett yn Ysbyty Glan Clwyd fis Rhagfyr 2020 a bu farw dridiau’n ddiweddarach.

Clywodd y cwest i’w farwolaeth am gyfres o “fethiannau difrifol” yn y gofal dderbyniodd Mr Harrison.

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi ymddiheuro am y methiannau ac yn dweud y bydd yn gwella.

Dim cyfarwyddyd clir na chynllun gofal

Yn y gwrandawiad yn Rhuthun, fe amlinellodd y crwner Kate Robertson nifer o faterion a “chyfleoedd coll” a arweiniodd at Ben yn anafu ei hun.

Roedden nhw’n cynnwys methiant i sicrhau bod y ward yn ddiogel i gleifion iechyd meddwl oedd o dan risg o anafu eu hunain.

Pan aeth Ben, o Ddinbych, yn wirfoddol i’r ward ar 11 Rhagfyr 2020, doedd dim cyfarwyddyd clir i staff ar sut i’w drin a doedd dim cynllun ar gyfer ei ofal.

Ni chafodd sesiynau un i un rhwng Ben a staff meddygol eu cwblhau ar y diwrnod yr anafodd ei hun.

Doedd dim archwiliadau iawn o ystafelloedd, doedd dim cofnodion bod staff wedi cadw golwg ar Ben bob 15 munud a doedd staff ddim wedi eu hyfforddi’n ddigonol i weithio ar ward iechyd meddwl gofal dwys.

Wrth gofnodi casgliad naratif, dywedodd y crwner: “Oni bai am y casgliad yma o fethiannau difrifol, fyddai Ben ddim wedi marw pan wnaeth o.

“Fe gyfrannodd esgeulustod at farwolaeth Ben.”

Cafodd Ben Christopher Harrison ei ddarganfod yn crogi ar ward Ablett yn Ysbyty Glan Clwyd fis Rhagfyr 2020 a bu farw dridiau’n ddiweddarach

Yn ystod y gwrandawiad pedwar diwrnod, clywodd y llys gan reolwr ward Cynnydd, Peter Williams, a ddywedodd nad oedd Ben yn cael ei ystyried yn “risg” gan fod “ei olygon ar y dyfodol”.

“Doedd dim i awgrymu ei fod yn risg ar y pryd,” dywedodd Mr Williams.

Ond ar 15 Rhagfyr 2020, cafodd Mr Harrison ei ddarganfod yn crogi mewn lolfa ar y ward.

Fe geisiodd staff achub ei fywyd, ond fe fethon nhw sylwi bod silindr ocsigen roedden nhw’n ei ddefnyddio heb ei agor yn iawn.

Casglodd y crwner nad oedd hyn wedi cyfrannu at farwolaeth Ben, ond fe ddywedodd y byddai’n ysgrifennu at wneuthurwr y silindr, BOC, i godi pryderon y gallai defnydd o’r offer arwain at ragor o farwolaethau yn y dyfodol.

Oedi 'poenus a rhwystredig' i'r teulu

Dywedodd archwilydd ar ran y bwrdd iechyd, Sarah McGarrity, nad oedd gofal Ben ar y cyfan “yn cwrdd â’r safon y buaswn i’n ei ddisgwyl”.

Dywedodd datganiad ar ran teulu Ben Harrison bod casgliadau’r crwner yn “siarad dros eu hunain”.

“Roedd colli mab a brawd yn y fath amgylchiadau yn drasig ac yn parhau felly.”

Dywedodd y teulu bod aros am y cwest llawn wedi bod yn “boenus, rhwystredig ac yn aml yn ddigalon.”

Roedd y crwner wedi beirniadu’r bwrdd iechyd mewn gwrandawiadau blaenorol am sut roedden nhw’n ymwneud â’r broses gyfreithiol.

Rhoddodd ffrindiau Ben deyrnged iddo hefyd ar ôl y cwest.

Dywedodd Nathalie Smilovici ei fod yn berson “doniol, meddylgar a charedig”, cyn ychwanegu bod criw o gyfeillion wedi codi £2,000 i elusen iechyd meddwl er cof amdano.

Mewn ymateb i gasgliadau’r crwner ddydd Gwener, dywedodd Carol Shillabeer, Prif Weithredwr Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr: “Rwy’n cydymdeimlo’n llwyr â theulu a chyfeillion Ben am eu colled drist a thrasig. Rwy’n ymddiheuro am y methiannau yn ei ofal ac yn yr ymchwiliad a ddilynodd.”

“Rydym yn ceisio gwella gofal iechyd meddwl a gwasanaethau eraill yng ngogledd Cymru ac yn derbyn yn llwyr gasgliadau’r crwner. Byddwn yn astudio’r casgliadau’n fanwl.”

“Yn olaf, hoffwn wahodd teulu Ben i ddod i gwrdd â mi. Rwyf eisiau clywed am brofiad Ben a nhw gyda’r bwrdd iechyd a’u sicrhau bod ei stori yn sbardun i welliant.”