'Cyfleoedd wedi'u colli' i atal llofruddiaeth merch ddwy oed

Bu farw Lola James yn yr ysbyty ar 21 Gorffennaf 2020

Roedd cyfres o "gyfleoedd wedi’u colli" i ymyrryd cyn i blentyn o Sir Benfro gael ei llofruddio yn 2020 gan gariad ei mam.

Mae adolygiad ymarfer plant gan y bargyfreithiwr Emma Sutton KC wedi canfod bod adran gwasanaethau plant y cyngor sir “dan bwysau a bod morâl yn isel” cyn marwolaeth Lola James.

Bu farw Lola, oedd ond yn ddwy oed, o anafiadau “catastroffig” i’r ymennydd ym mis Gorffennaf 2020 ar ôl i Kyle Bevan ymosod arni yng nghartref y teulu.

Mae Cyngor Sir Penfro wedi dweud eu bod yn cymryd ei ddyletswyddau diogelu "o ddifrif" a bod cynllun gweithredu wedi'i ddatblygu.

Mae adolygiad ymarfer plant yn cael ei gynnal pan fod amheuaeth o gam-drin neu esgeulustod a bod y plentyn yn marw neu’n dioddef niwed difrifol, ac mae’n edrych ar rôl nifer o asiantaethau a chyrff.

Cafodd Kyle Bevan, 31, ei garcharu am oes ym mis Ebrill 2023 am lofruddiaeth Lola.

Roedd gan Lola 101 o anafiadau allanol ar ei chorff.

Roedd Bevan wedi honni ei bod wedi disgyn i lawr y grisiau ar ôl baglu dros gi'r teulu.

Cafodd mam Lola, Sinead James, 30, ei dedfrydu i chwe blynedd o garchar am achosi neu ganiatáu marwolaeth ei merch yn ei chartref yn Hwlffordd, Sir Benfro.

Cafodd yr adroddiad ei gomisiynu gan CYSUR, sef bwrdd diogelu canolbarth a gorllewin Cymru.

Mae’n cwmpasu cyfnod o 17 mis hyd at farwolaeth Lola ym mis Gorffennaf 2020 yn ystod pandemig Covid-19.

Mae'r adolygiad yn amlinellu saith "pwynt dysgu" ar gyfer yr asiantaethau dan sylw ac 11 pwynt gweithredu.

Gwrthod ymweliad cartref 'heb ei herio'

Roedd asesiad o Lola gan wasanaethau plant Cyngor Sir Penfro ym mis Mawrth 2020 "yn brin o fanylion a dadansoddiad" yn rhannol gan fod ei gweithiwr cymdeithasol yn absennol o achos salwch.

Fe wnaeth arweinydd y tîm gydnabod fod y tîm asesu yn "brwydro dan bwysau'r llwyth gwaith di-baid a'r ffaith bod gennym ni hefyd ddiffyg staff".

Fe wnaeth ymwelydd iechyd ymweld â chartref Lola am y tro olaf ar 15 Chwefror 2020, rhyw bum mis a hanner cyn ei llofruddiaeth.

Dau ddiwrnod cyn llofruddiaeth Lola, fe wnaeth ei mam Sinead James wrthod ymweliad pellach - yn hytrach, cawson nhw alwad ffôn gan yr ymwelydd iechyd.

Dywed yr adroddiad: “Ni chafodd hyn ei herio na’i archwilio gan yr ymwelydd iechyd.”

Cafwyd mam Lola, Sinead James o Neyland yn Sir Benfro, yn euog o achosi neu ganiatáu ei marwolaeth

Ar y pryd, roedd canllawiau Llywodraeth Cymru yn nodi y dylai ymwelwyr iechyd flaenoriaethu cyswllt wyneb yn wyneb â theuluoedd a oedd yn agored i niwed ac yn destun pryderon diogelu.

Fe wnaeth Sinead James wrthod ymweliadau cartref dro ar ôl tro.

Daw Emma Sutton KC i'r casgliad y gallai'r ymwelydd iechyd fod wedi cymryd "camau pellach i geisio dod i gytundeb ar gyfer ymweliad cartref," yn yr hyn y mae'n ei ddisgrifio fel "cyfle gafodd ei golli".

Gallai ymweliad cartref fod wedi datgelu "amodau'r cartref" a chreu cyfle i weld a oedd Kyle Bevan yn byw yn y tŷ.

Ar y pryd, roedd gan ymwelwyr iechyd lwyth gwaith cyfartalog o 250 o blant, cadarnhaodd Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda yn ystod yr adolygiad.

Roedd hefyd prinder staff a salwch sylweddol ym mis Ionawr ac ym mis Mehefin 2020, yng nghanol y pandemig.

Dywed yr adroddiad fod sicrhau nad yw ymwelwyr iechyd yn colli cyfleoedd i drefnu ymweliadau cartref os nad oes modd ymgysylltu, yn enwedig pan fod hanes o bryderon diogelu plant, yn "bwynt dysgu allweddol".

Roedd Kyle Bevan yn dweud mai syrthio i lawr y grisiau wnaeth Lola

Roedd yna hefyd ddiffyg "rhannu gwybodaeth" rhwng asiantaethau, medd yr adroddiad.

Fe wnaeth chwaer hŷn Lola sôn am fywyd y cartref i'w hathro, ond doedd dim "modd rhannu gwybodaeth am frodyr a chwiorydd rhwng y lleoliadau addysgol priodol.”

Dywedodd Sinead James wrth ymwelydd iechyd fod "ffrind" yn aros yng nghartref y teulu.

Ond er iddi hysbysu'r gwasanaethau plant, dywedodd y cyngor wrthi fod y teulu yn "gaeedig" i'r gwasanaethau cymdeithasol.

Roedd Kyle Bevan yn hysbys i'r heddlu ar ôl digwyddiadau domestig yn ymwneud â'i fam a chamddefnyddio sylweddau.

Roedd Bevan wedi gwneud adroddiad i’r heddlu ym mis Mehefin 2020 yn nodi bod llythyr bygythiol wedi’i anfon at gartref Sinead James, ac roedd Heddlu Dyfed Powys yn ymwybodol bod tri phlentyn ifanc yn byw yno.

Ni wnaeth yr heddlu gysylltu'r manylion hyn, na chwaith cyfeirio'r llythyr bygythiol na'r ffaith bod Bevan yn byw yn y tŷ at y gwasanaethau cymdeithasol.

'Llwyth gwaith gormodol'

Yn ei hargymhellion, dywed Emma Sutton KC ei bod yn hanfodol bod "lefelau staffio ac adnoddau digonol" a bod y tîm asesu o fewn y gwasanaethau plant yn gallu "ymateb i a chyflawni cyfrifoldebau diogelu".

Daeth i'r casgliad bod Adran Gwasanaethau Plant Cyngor Sir Penfro "wedi'i gorymestyn a bod morâl yn isel" a bu'n rhaid i weithiwr cymdeithasol Lola gymryd "gwyliau estynedig o ganlyniad i lwyth gwaith gormodol".

Cafodd sawl cais ei wneud "i fwy o adnoddau gael eu dyrannu am nifer o flynyddoedd, gan gynnwys ar gyfer recriwtio a chadw gweithwyr cymdeithasol".

Dywed awdur yr adroddiad fod y sefyllfa bellach yn “fwy cadarnhaol,” gyda £611,640 yn ychwanegol ar gael yn ystod mis Mehefin a mis Gorffennaf 2024 i dîm asesu’r gwasanaethau plant.

Roedd gan Lola anaf "catastroffig" i'w phen a dros 100 o anafiadau allanol

Mewn datganiad oedd wedi'i baratoi, dywedodd yr Aelod Cabinet dros Ofal Cymdeithasol, Tessa Hodgson mai diogelu oedd "blaenoriaeth allweddol" yr awdurdod a bod cynllun gweithredu wedi'i ddatblygu i ymdrin â'r materion yn yr adolygiad.

Mae bwrdd gwella gofal cymdeithasol hefyd wedi'i sefydlu.

Gwrthododd y Cynghorydd Tessa Hodgson gymryd unrhyw gwestiynau gan y wasg. Mae hi wedi bod yn Aelod Cabinet dros Ofal Cymdeithasol ers 2017.

Mae'r adroddiad yn awgrymu y dylai gwybodaeth gan frodyr a chwiorydd ifanc gael ei rhannu'n well.

Awgrymodd adroddiad diweddar gan Arolygiaeth Gofal Cymru, gafodd ei gomisiynu gan Lywodraeth Cymru ym mis Medi 2023, y dylid sefydlu system genedlaethol gyfrifiadurol addas, ar gyfer addysg sy’n gwella rhannu gwybodaeth.

Dylai gweithwyr proffesiynol gael eu cefnogi i ofyn "cwestiynau treiddgar i deuluoedd" a pheidio â chymryd yn ganiataol fod yr hyn sy'n cael ei ddweud, gan y fam yn yr achos hwn, yn gywir.

Dylai'r heddlu sefydlu "system fflagio" ar gyfer cyfeiriadau penodol lle mae hanes ehangach o bryderon diogelu yn gysylltiedig â'r cartref.

Dywedodd Bwrdd Diogelu Rhanbarthol Canolbarth a Gorllewin Cymru, CYSUR, ei fod yn gobeithio y bydd yr adroddiad yn "cyfrannu at ddysgu a gwelliant parhaus ehangach mewn perthynas â nifer o faterion diogelu allweddol ar draws yr holl asiantaethau sydd â chyfrifoldebau diogelu".

'Cysylltiad gyda'r plentyn yn hanfodol'

Dywedodd awdur yr adroddiad, Emma Sutton KC, nad "rhoi'r bai ar rywun" oedd y bwriad, ond dysgu yn union beth oedd yn digwydd ar lawr gwlad.

"O'r wybodaeth wnes i ei dderbyn, roedd hi'n glir bod 'na gyfnod sylweddol o amser lle byddai ymwelydd iechyd wedi gallu mynd i gartref y teulu, ond eu bod nhw heb wneud hynny am sawl rheswm.

"Dydw i methu dweud a fyddai pethau wedi bod yn wahanol pe bai ymwelydd iechyd wedi gallu mynd i'r tŷ, ond mae hi'n glir bod cysylltiad gyda'r plentyn yn hanfodol bwysig.

"Daeth i'r amlwg yn yr achos troseddol fod gan Lola nifer o gleisiau, a pe bai ymwelydd iechyd wedi bod yno, byddai cwestiynau wedi cael eu gofyn."

Mae'n bwysig bod Llywodraeth Cymru yn gweithredu yn sgil achos Lola, meddai Rachel Thomas

Dywedodd Rachel Thomas, Pennaeth Polisi a Materion Cyhoeddus, Swyddfa Comisiynydd Plant Cymru: “Fi’n poeni achos ni pedair blynedd ar ôl marwolaeth Lola ac mae dal lot o bethau i’w wneud yn yr ardal leol.

"Ond hefyd, ni’n gweld yr un peth tro ar ôl tro am rannu gwybodaeth. Mae’n bwysig a fydd Llywodraeth Cymru yn gwneud rhywbeth am hwn. Mae’n teimlo fel mai jest yn rhy anodd i wneud, ond dyw hynny ddim yn ddigon da.”

“Dyma’r trydydd achos yn y bwrdd diogelu ynglŷn â marwolaeth yn 2020, mae hwnna’n concern. Ond mae pethau wedi mynd yn wael cyn y pandemig yn achos Lola a’r achosion eraill hefyd.”

Dywedodd Comisiynydd Plant Cymru, Rocio Cifuentes mewn datganiad: "Ymhlith y methiannau sydd wedi’u nodi yn yr adroddiad heddiw yw’r diffyg ffocws ar brofiadau ac anghenion Lola, a methiant i fabwysiadu dull sy’n canolbwyntio ar y plentyn, ar adeg pan roedd hi wir angen y gweithwyr proffesiynol o’i chwmpas i weithredu’n gyflym a phendant i’w chadw’n ddiogel.

“Er bod argymhellion yr adolygiad yn canolbwyntio ar y gwelliannau sydd eu hangen ar lefel leol, i ni, mae gwersi yr adolygiad yn ymestyn yn llawer ehangach – mae’n amlwg i ni fod yna bwyntiau dysgu cenedlaethol o’r adroddiad hwn.

"Mae rhai, fel rhannu gwybodaeth annigonol, yn themâu cyson mewn adolygiadau ymarfer plant ac yn tynnu sylw at wendid yn y modd y mae'r dysgu o achosion unigol yn gwella arfer cenedlaethol yn effeithiol."

'Nawr yw'r amser i weithredu'

Dywedodd llefarydd ar ran Llywodraeth Cymru: "Mae hwn yn achos torcalonnus ac ry'n ni'n cydymdeimlo gyda phawb sydd wedi eu heffeithio gan farwolaeth Lola.

"Byddwn yn ystyried cynnwys yr adolygiad ymarfer plant yn ofalus ac yn sicrhau bod ymateb i'r darganfyddiadau hynny.

"Mae un system adolygu trefniadau diogelu yn cael ei datblygu, fydd yn sicrhau bod gwybodaeth o bob adolygiad ymarfer ar gyfer plant ac oedolion yn cael ei gofnodi, ei rannu ac yn destun ymateb.

"Ry'n ni hefyd yn datblygu fframwaith ymarfer cenedlaethol er mwyn hybu arfer dda, a chodi safonau ar draws gwasanaethau plant yng Nghymru.

"Mae 'na waith sylweddol yn mynd rhagddo i drawsnewid gwasanaethau plant ac ry'n ni wedi bod yn gwbl glir mai nawr yw'r amser i weithredu yn hytrach na rhagor o adolygu."