Cleifion mewn perygl yn sgil 'anawsterau' ocsigen yn y gogledd
Roedd Jonathan Abrahams, 74, o Bwllheli yn cael trafferthion anadlu cyn ei farwolaeth yn Ysbyty Gwynedd, Bangor fis Ebrill 2024
- Cyhoeddwyd
Mae cleifion mewn perygl oherwydd "trafferthion" gyda'r silindrau ocsigen sy'n cael eu defnyddio mewn ysbytai, mae cwest wedi clywed.
Mewn gwrandawiad yng Nghaernarfon, dywedodd Uwch Grwner Gogledd Orllewin Cymru, Kate Robertson bod diffyg ocsigen am 10 munud wedi cyfrannu at farwolaeth claf 74 oed yn Ysbyty Gwynedd, Bangor.
Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr a gweithiwr cymorth gofal iechyd yn derbyn y dylid fod wedi agor falf ochr.
Dywedodd y crwner bod yna "fwlch yn yr hyfforddiant".
Wrth gofnodi rheithfarn naratif, dywedodd bod Jonathan Anderson Abrahams, hwyliwr a gwneuthurwr hwyliau o Bwllheli, wedi marw fis Ebrill y llynedd o achosion naturiol, ond bod "esgeulustod" yn ffactor a gyfrannodd ato.
'Mr Abrahams yn sefydlog cyn y digwyddiad'
O ran ceisio atal marwolaethau yn y dyfodol, dywedodd Ms Robertson bod y bwrdd iechyd yn ceisio monitro'r sefyllfa, gan gofnodi methiannau agos (near-misses).
Ond fe awgrymodd ei bod "yn dychmygu bod hwn yn fwy o broblem yn genedlaethol", ac mae hi'n bwriadu ysgrifennu at Ysgrifennydd Iechyd Cymru a Gweithgor GIG Cymru.
Yn ôl rheolwyr ysbytai'r ardal, staff cofrestredig yn unig fydd yn rhoi ocsigen o hyn ymlaen.
Fe wnaeth y pennaeth diogelwch cleifion, Tracey Radcliffe, gydnabod bod un o gleifion eraill y bwrdd iechyd wedi marw dan amgylchiadau tebyg fisoedd ynghynt.
Dywedodd wrth y cwest bod y bwrdd wedi "rhoi mwy o gamau ar waith" yn dilyn marwolaeth Mr Abrahams.
Bu farw claf arall yn y bwrdd iechyd mewn amgylchiadau tebyg yn ddiweddar, clywodd y cwest
Clywodd y gwrandawiad bod Mr Abrahams, oedd â chanser yr ysgyfaint, wedi cael ei anfon i'r ysbyty gan ei feddyg teulu a'i fod yn cael trafferthion anadlu cynyddol.
Bu'n rhaid cael cymorth i fynd i'r tŷ bach ac roedd yn cael ocsigen trwy bibell drwynol.
Roedd gweithiwr gofal iechyd wedi trefnu silindr ocsigen cludadwy ar ei gyfer, ond wedi 10 munud aeth i weld sut oedd Mr Abrahams.
Sylwodd bod ei liw wedi newd ac fe ganodd y cloch argyfwng.
"Mae'n ymddangos bod y silindr heb ryddhau unrhyw ocsigen," dywedodd y crwner.
"Cyn y digwyddiad yma, ac er hyd a lled y canser, roedd [Mr Abrahams] yn sefydlog. Roedd triniaeth wedi ei chynnig ar gyfer y canser.
"Mae'n fy arwain i gredu, oni bai am y digwyddiad yma, ni fyddai Jonathan Abrahams wedi marw pan y gwnaeth, a bod diffyg ocsigen am oddeutu 10 munud wedi cyflymu ei farwolaeth."
Mynegodd y crwner obaith na fydd gofyn iddi ddelio â chwest tebyg eto, gan ddweud wrth berthnasau Mr Abrahams: "Amser yn unig a ddengys."
'Gofal heb gyrraedd y safon'
Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi "ymddiheuro'n ddwfn" i deulu Mr Abrahams gan gydymeimlo â nhw yn eu colled.
"Rydym yn derbyn casgliadau'r Crwner yn llawn a hoffwn ni ymddiheuro bod y gofal a gafodd Mr Abrahams heb gyrraedd y safonau byddwn ni'n eu disgwyl," dywedodd y Cyfarwyddwr Gweithredol Nyrsio, Angela Wood.
"Rydym wedi gweithredu nifer o fesurau diogelwch gwell o ganlyniad, er mwyn lleihau'r tebygolrwydd o ailadrodd y methiant yma."
Mae'r mesurau, meddai, yn cynnwys rhybuddion diogelwch, sesiynau hyfforddi ac ychwanegu canllawiau paratoi silindrau fel rhan o hyfforddiant cynnal bywyd gorfodol.
Mae yna orchymyn hefyd erbyn hyn bod silindrau ocsigen ar gyfer cleifion sydd angen mynd i'r tŷ bach neu gael eu symud i ran arall o'r ysbyty yn cael eu gosod a'u gwirio gan swyddog gofal iechyd cofrestredig, a bod rhywun gyda'r claf "drwy'r amser".