Mamolaeth Cwm Taf: Methiant i dynnu sylw at adroddiad mewnol

Mae gwasanaethau mamolaeth Cwm Taf wedi'u rhannu rhwng Ysbyty Brenhinol Morgannwg ac Ysbyty'r Tywysog Charles

Ni chafodd aelodau bwrdd iechyd Cwm Taf wybod ar adeg allweddol am adroddiad mewnol oedd yn feirniadol o'r gwasanaethau mamolaeth yno, yn ôl ymchwiliad.

Cafodd yr adroddiad gan ymgynghorydd bydwreigiaeth ei ddisgrifio fel "darllen anghysurus", ond ni chafodd ei rannu'n swyddogol ar lefel y bwrdd yn ystod hydref y llynedd.

Fe nododd bod "cyfleoedd wedi eu colli" i adrodd am ddigwyddiadau difrifol a gofal clinigol gwael dros nifer o flynyddoedd.

Cafodd gwasanaethau mamolaeth eu rhoi dan fesurau arbennig fis Ebrill 2019.

Daeth hyn ar ôl ymchwiliad gan ddau goleg brenhinol a gasglodd bod mamau wedi wynebu "profiadau gofidus a gofal gwael".

Ond roedd y math yna o gasgliadau wedi eu nodi yn yr adroddiad mewnol chwe mis yn gynharach gan yr ymgynghorydd, a oedd ar secondiad i'r bwrdd.

Beth oedd casgliadau'r ymgynghorydd?

• Systemau ddim yn gweithio'n iawn;

• "Methiannau systematig" dros nifer o flynyddoedd a achosodd ofal clinigol gwael, adrodd annigonol am ddigwyddiadau a cholli cyfleoedd i gyflwyno gwelliannau;

• Pryderon staff am "ddiwylliant o gosbi";

• Diffyg cydnabyddiaeth ac arweinyddiaeth wael;

• Diffyg gweithio rhyngddisgyblaethol.

Mae bwrdd iechyd Cwm Taf yn cynnal cyfarfod arbennig ddydd Iau i drafod beth aeth o'i le gyda'u prosesau mewnol.

Fe wnaeth y colegau brenhinol feirniadu'r modd y cafodd adolygiad yr ymgynghorydd ei drin ar ôl iddyn nhw ddysgu am ei fodolaeth wrth ymchwilio i wasanaethau yn ysbyty'r Tywysog Charles ym Merthyr Tudful ac yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg ger Pont-y-clun yn gynharach eleni.

Fe ddywedodd y colegau eu bod wedi eu siomi nad oedd yr adroddiad mewnol wedi arwain at weithredu, oedd yn golygu bod merched wedi "parhau i wynebu peryglon annerbyniol".

Fe wnaeth prif weithredwr y bwrdd iechyd, Allison Williams ymddiswyddo ym mis Awst eleni

Erbyn hyn, mae wedi dod i'r amlwg bod adroddiad yr ymgynghorydd wedi ei gwblhau fis Medi 2018 - ond doedd penaethiaid ddim eisiau ei rannu tan iddyn nhw gael ymatebion iddo, gan ei drin fel "drafft".

Fe gafodd copïau eu hanfon at y cyfarwyddwr meddygol, prif swyddog gweithredu a'r cyfarwyddwr nyrsio dros dro.

Yn y cyfamser, fe adawodd yr ymgynghorydd y bwrdd iechyd - yn fodlon mai dyma oedd drafft terfynol ei hadroddiad - ond ni chafodd ei ystyried yn swyddogol tan fis Ebrill 2019, pan ddaeth ystod lawn y methiannau i'r amlwg.

Cafodd adolygiad annibynnol ei orchymyn fis Mai i edrych ar sut y cafodd adroddiad yr ymgynghorydd ei drin.

Mae'r adolygiad hwnnw'n casglu nad oes unrhyw dystiolaeth bod "yr adroddiad wedi ei ddwyn i sylw'r bwrdd llawn na'i bwyllgorau".

Problemau diwylliannol mawr

Ni chafodd dau adroddiad arall - gan Lywodraeth Cymru ac Arolygiaeth Iechyd Cymru - eu rhannu gyda'r bwrdd iechyd "mewn modd amserol".

Mae'n argymell cyfres o welliannau yn y modd mae'r bwrdd yn cael ei lywodraethu ac yn nodi problemau diwylliannol mawr ar sawl lefel.

Mae'r adolygiad hefyd yn rhoi golau newydd ar bryd y digwyddodd y trafferthion mewn gwasanaethau mamolaeth, gan fynd yn ôl i Dachwedd 2016.

Cafodd pryderon am ddiwylliant o fwlio a beio ei nodi fis Mawrth 2017.

Mae Bwrdd Iechyd Cwm Taf yn dweud y byddan nhw'n cynnal cyfarfod bwrdd yn gyhoeddus "ar y cyfle cyntaf fel bod y bwrdd yn medru derbyn yr adroddiad ac ystyried y casgliadau".