Cwest: Canlyniadau brys claf ar ddesg am chwe diwrnod
- Cyhoeddwyd
Mae cwest wedi cofnodi efallai na fyddai dyn 78 oed o Abergele wedi marw petai canlyniadau sgan heb eu gadael ar ddesg ymgynghorydd, a'i driniaeth wedi dechrau'n gynt.
Bu farw Trevor Reynolds yn Ysbyty Glan Clwyd, Bodelwyddan o geulad gwaed a niwmonia ar 15 Mai y llynedd.
Clywodd gwrandawiad yn Rhuthun bod trefniadau'r ysbyty wedi newid erbyn hyn o ran ymateb i ganlyniadau y dylid gweithredu arnynt ar frys.
Mae'r crwner yn paratoi adroddiad Atal Marwolaethau yn y Dyfodol yn sgil yr oedi yn achos Mr Reynolds.
Canfod ceulad yn annisgwyl
Roedd Mr Reynolds wedi bod yn cael triniaeth at ganser y bibell fwyd ac fe gafodd sgan CT yn yr ysbyty ar 3 Mai 2021 er mwyn cadarnhau pa mor effeithiol fu'r driniaeth yna.
Cadarnhaodd y sgan bod y canser wedi cilio ond, yn annisgwyl, fe amlygodd geulad gwaed.
Ym marn radiolegwr, ar 6 Mai, roedd angen cyfeirio'r achos yn ôl ar frys at y sawl a ofynnodd am y sgan er mwyn dechrau triniaeth.
Ond clywodd y cwest bod canlyniadau'r sgan wedi cael eu gadael ar ddesg ymgynghorydd nad oedd yn y swyddfa, oherwydd trefniadau gwaith ar y pryd, am chwe diwrnod arall.
O ganlyniad, meddyg teulu Mr Reynolds wnaeth drefnu iddo fynd i'r ysbyty wedi i therapydd galwedigaethol dynnu ei sylw at ddifrifoldeb ei gyflwr yn sgil y ceulad gwaed.
Er i gwrs o driniaeth ddechrau'n syth wedi hynny, bu farw ar 15 Mai.
Yn ei dystiolaeth, dywedodd ei ymgynghorydd oncoleg, Dr Angel Garcia Alonso, nad oedd wedi gweld y canlyniadau pan siaradodd gyda Mr Reynolds ar y ffôn ar 6 Mai, ac nad oedd y canlyniadau ar y system gyfrifiadurol.
"Am ba bynnag reswm, wnes i ddim dychwelyd i fy swyddfa y diwrnod hwnnw na gweld y sgan," meddai. "Doeddwn i ddim yn yr ysbyty y diwrnod canlynol, ac yna roeddwn i ffwrdd o'r gwaith.
"Pe bawn i wedi ei weld, buaswn wedi rhoi gwybod i'r meddyg teulu, cael y claf i mewn ac ar feddyginiaeth wrth-geulad gynted â phosib."
Gofynnodd y crwner John Gittins a achosodd yr oedi anfantais yn llwyddiant tebygol y driniaeth. Atebodd Dr Garcia Alonso: "Ydy, mae wedi chwarae rhan yn y canlyniad."
'Siom a syfrdan'
Dywedodd rheolwr gweinyddu yn yr ysbyty, Ellen Ruth Davies, wrth y gwrandawiad bod trefniadau pasio canlyniadau brys ymlaen wedi eu hailstrwythuro ac yn fwy "cadarn" ers marwolaeth Mr Reynolds.
Mae yna glystyrau bellach o ysgrifenyddion meddygol o fewn yr adrannau oncoleg a haematoleg, a threfn o gysylltu â chlinigwyr profiadol eraill ynghylch achosion brys os nad yw ymgynghorydd penodol ar gael.
Ond mynegodd Mr Gittins "siom" na ddaeth y protocol newydd yma i rym yn swyddogol tan fis Rhagfyr, saith mis wedi marwolaeth Mr Reynolds.
Dywedodd hefyd ei fod yn "syfrdan" o glywed mai ond nawr y mae'r ysbyty'n archwilio'r drefn newydd er mwyn profi a yw'r newidiadau'n gweithio ai peidio.
Mynegodd obaith y bydd Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr, trwy orfod ymateb i adroddiad Atal Marwolaethau yn y Dyfodol, yn gallu egluro'n fanylach y gwersi sydd wedi eu dysgu o'r "digwyddiad ofnadwy yma".
Dywedodd wrth weddw Mr Reynolds, Maureen: "Fel chi, nid wyf eisiau gweld hyn yn digwydd eto... gallaf weld bod y golled yn un aruthrol i chi."
Gan gofnodi canlyniad naratif, dywedodd Mr Gittins bod y dystiolaeth yn nodi siawns well i'r driniaeth ceulad gwaed lwyddo petai wedi dechrau'n gynt, a bod hi'n debygol na fyddai Mr Reynolds wedi marw ar 15 Mai petai camau wedi eu cymryd ar 6 Mai.
Dywedodd Mrs Reynolds ei bod "yn dal mewn galar a wna'i fyth ddod drosto", gan obeithio "na fydd yn rhaid i bobl eraill fynd trwy'r un peth â fi a fy nheulu".