Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr yn talu iawndal i deulu dynes fu farw

Mae'r adroddiad damniol yn ergyd arall i enw da Ysbyty Glan Clwyd

Mae bwrdd iechyd y gogledd wedi ymddiheuro a thalu iawndal i deulu dynes anabl 60 oed na chafodd ofal priodol mewn ysbyty.

Yn ôl adolygiad, roedd 'na ddiffygion "sylfaenol" yn nhriniaeth feddygol y claf, gafodd ei geni â spina bifida ac oedd yn dioddef â phroblemau gyda'i choluddyn a'i harennau.

Bu farw'r ddynes - sy'n cael ei hadnabod yn y ddogfen fel Ms B - ar 6 Mai 2020, ddiwrnod wedi iddi gael ei rhyddhau o Ysbyty Glan Clwyd ym Modelwyddan, Sir Ddinbych.

Dywedodd yr Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus yn ei hadroddiad bod dim sicrwydd mai'r diffygion yn yr ysbyty a arweiniodd at ei marwolaeth.

Ond roedd safon y gofal wedi "achosi poen ac anghysur diangen iddi", meddai Michelle Morris.

Ychwanegodd ei bod yn "hynod bryderus" fod methiannau tebyg wedi eu cofnodi mewn ymchwiliadau eraill i gleifion gafodd eu trin yn yr ysbyty.

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi derbyn argymhellion yr Ombwdsmon ac wedi cytuno i dalu £4,500 i'r achwynydd, sef chwaer y claf.

Roedd Michelle Morris yn cydnabod fod y pandemig wedi creu pwysau ychwanegol, ond dywedodd nad oedd safon gofal Ms B yn dderbyniol

Cafodd y claf ei derbyn i Ysbyty Glan Clwyd bedair gwaith yn ystod misoedd cyntaf 2020 oherwydd salwch ar yr arennau a thrafferthion anadlu.

Roedd ganddi broblemau iechyd hirdymor, ac roedd angen cymorth meddygol cyson arni i wagio ei choluddyn - nyrsys cymunedol fyddai'n gwneud hynny fel rheol.

Ond yn ystod ei harhosiad yn yr ysbyty rhwng 30 Ebrill a 5 Mai, chafodd hi ddim help i wneud hynny, er bod ei chwaer wedi amlinellu'r union anghenion hynny i'r staff nyrsio ar 2 Mai.

Yn ôl yr adroddiad, doedd dim doctoriaid na nyrsys ar gael ar y pryd a fyddai wedi gallu rhoi'r cymorth priodol iddi.

Ceisiodd aelod o'r staff nyrsio ddod o hyd i nyrs ar ward arall i helpu - ond wedi i hynny fethu hefyd, chafodd y doctoriaid ddim gwybod bod y claf dal angen cymorth.

Ar 5 Mai cafodd Ms B ei rhyddhau o'r ysbyty yn dilyn trafodaethau rhwng meddyg ac ymgynghorydd.

Y bore hwnnw roedd hi wedi datblygu symptomau newydd a fyddai yn awgrymu bod rhwystr yn y coluddyn, ond chafodd y datblygiadau yma mo'u hystyried cyn iddi adael y ward.

Drannoeth, cafodd ei hanfon ar frys i'r ysbyty, ble bu farw.

Methiannau anadlu ac ysgyfaint oedd achos ei marwolaeth, gyda'i hanabledd, hylif ar yr ymennydd ac afiechyd ar yr arennau yn ffactorau cyfrannol.

• Adran frys Glan Clwyd: 'Dim gwelliannau sylweddol'

• 'Y gofal am ein mam yn ddiffygiol,' medd teulu

• Bwrdd iechyd yn ymddiheuro wedi bron i ddegawd

Cyflwynodd chwaer Ms B, sy'n dwyn yr enw Mrs A yn yr adroddiad, gŵyn i'r Ombwdsmon ynghylch y gofal a dderbyniodd ei chwaer yn ystod y cyfnod yma.

Cytunodd yr Ombwdsmon â'r gŵyn yma, yn ogystal â chwyn arall gan Mrs A am sut y deliodd Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr â'r pryderon a gododd y teulu wedi marwolaeth y claf.

Gwrthodwyd cwyn arall ynglŷn â thriniaeth ar yr arennau a dderbyniodd Ms B yn Ysbyty Glan Clwyd.

'Cyfaddawdu ei hurddas'

Dywedodd yr Ombwdsmon ei bod yn cydnabod y pwysau ar adnoddau'r gwasanaeth iechyd ar y pryd oherwydd Covid-19, ond ychwanegodd nad oedd "gofal Ms B o safon dderbyniol".

"Mae'n amlwg o'm hadroddiad bod diffygion yn y gofal meddygol a'r gofal nyrsio sylfaenol a gafodd Ms B," meddai.

"Er bod Ms B ei hun a Mrs A wedi rhoi gwybod yn glir i'r staff nyrsio am anghenion gofal Mrs B mewn perthynas â'i choluddyn, rwy'n bryderus na chafodd hynny'r sylw y dylai fod wedi'i gael - yn enwedig o ystyried y canlyniadau meddygol difrifol bosibl o beidio â gwneud hynny.

"Ni allwn ddweud yn sicr bod y ffaith na chafodd Ms B y gofal coluddyn yr oedd ei angen arni wedi cyfrannu at ei marwolaeth, gan ei bod yn sâl iawn gyda phroblemau eraill.

"Fodd bynnag, nid oes gennyf unrhyw amheuaeth bod y methiannau sydd wedi'u nodi gennyf wedi achosi poen ac anghysur diangen y gellir fod wedi ei osgoi, yn ogystal â chyfaddawdu ei hurddas."

Mae Dr Nick Lyons wedi "ymddiheuro'n ddiffuant" i deulu'r claf

Wrth ymateb, dywedodd Dr Nick Lyons, cyfarwyddwr meddygol a dirprwy brif gyfarwyddwr dros dro y bwrdd iechyd, ei fod yn "ymddiheuro'n ddiffuant eto i deulu'r claf hwn am ofid a brofwyd yn ystod ei thriniaeth ac wedi iddyn nhw gyflwyno'u cwyn".

Ychwanegodd: "Rydym yn cydnabod adroddiad yr Ombwdsmon, yn derbyn yr argymhellion yn eu cyfanrwydd, ac rydym wedi sicrhau bod y gwersi sydd i'w dysgu ohono yn glir i'r holl staff perthnasol.

"Yr unig ffordd y gallwn ni ennill ffydd y cyhoedd rydym yn ei wasanaethu ydy drwy fod yn gwbl dryloyw am fethiannau pan maen nhw'n codi - ac rydym yn gwbl ymrwymedig i'r egwyddor hon."