Mam yn mynnu ymddiheuriad i'w mab a theulu dioddefwr
- Cyhoeddwyd
Pan adawodd mab Sharon Lees, David Fleet, uned seiciatryddol mae'n dweud iddi rybuddio staff ei fod yn dal yn rhy sâl i ddychwelyd adref.
10 diwrnod yn ddiweddarach fe drywanodd ddyn oedd allan yn mynd â'i gi am dro oherwydd "y lleisiau yn ei ben".
Nawr mae Sharon yn mynnu ymddiheuriad cyhoeddus gan Fwrdd Iechyd Hywel Dda i'w mab ac i deulu Lewis Stone - y dyn a laddwyd ganddo.
"Yn y pendraw, fe allai [a] dylai hyn fod wedi cael ei atal. Roedd digon o rybuddion yno," meddai.
Dywed Hywel Dda bod gwybodaeth gyfrinachol wedi eu hatal rhag cyhoeddi'r adroddiad.
'Y Borth yn dda iawn iddo'
Magodd Sharon ei mab David yn nhref glan môr Y Borth yng Ngheredigion ar arfordir gorllewinol Cymru.
"Roedd David yn caru bod ar y traeth," meddai.
"Roedd tyfu i fyny yn Y Borth yn dda iawn iddo. Roedd e'n dawel iawn. Byddai'n mynd ar goll yn hawdd yn y dorf."
Wrth dyfu i fyny, dywedodd Sharon fod "obsesiynau bach" yn gwneud iddi amau ei fod yn awtistig.
Erbyn iddo droi'n 15 oed roedd wedi cael diagnosis, ond wrth iddo gyrraedd ei ben-blwydd yn 17 dechreuodd pethau eraill boeni Sharon.
"Roedd e fel petai'n meddwl ein bod ni wedi rhoi rhywbeth ar ei ben i ddileu ei gof. Roedd e fel ei fod yn gweld pethau nad oedd yno," meddai Sharon.
"Dechreuodd David ysmygu canabis bryd hynny - fel ffordd o geisio rheoli'r symptomau hyn.
"Doedd e ddim yn cysgu chwaith. Es i mewn i'w ystafell wely un diwrnod ac roedd cryn dipyn o waed ym mhobman... roedd e wedi hunan-niweidio'n ddifrifol... felly es i ag e'n syth i A&E."
Cafodd David driniaeth â meddyginiaeth wrth-seicotig, a phan oedd yn ddigon iach symudodd bant o gartref i gwblhau cwrs coleg.
Ond fe waethygodd yn ddiweddarach a bu'n rhaid iddo ddychwelyd i'r Borth.
"Roedd yn amlwg ei fod mewn seicosis," meddai Sharon.
"Dechreuodd ofyn cwestiynau rhyfedd am rywun yn ein gwylio ni."
Dywedodd Sharon hefyd bod David wedi dechrau mynd â chyllyll i'w wely gydag ef a cheisio cynnau tanau bach yn ei ystafell.
"Yn y pendraw fe ddywedodd wrtha i ei fod yn meddwl efallai y byddai'n rhaid iddo ladd rhywun oherwydd 'mae pobl yn ein gwylio, mae camerâu cudd ym mhobman ac unman yn ddiogel' - dyna pryd dwedais i fod yn rhaid iddo ddod gyda fi i'r ysbyty.
"Bu'n rhaid i ni dynnu'r gyllell oddi arno i'w gael i mewn i'r car a'i gael i'r ysbyty."
Ym mis Hydref 2018 cafodd David Fleet ei gadw mewn ysbyty dan y Ddeddf Iechyd Meddwl.
Dywedodd Sharon pan gafodd David fynd adref ar ymweliad ei bod hi wedi rhybuddio staff yr ysbyty ei fod yn dal i brynu canabis ac yn chwilio am gyllyll.
Ar ôl pedwar mis fel claf mewnol, penderfynodd staff y dylai David gael ei drin gartref yn Y Borth.
"Mi wnes i grio achos dwi jyst ddim yn gwybod sut dwi'n mynd i ymdopi," meddai Sharon.
"Mae e dros chwe throedfedd o daldra. Alla i ddim ei stopio fe rhag mynd allan."
'Y teimlad ofnadwy yma'
Yn gynnar ar 28 Chwefror 2019, 10 diwrnod wedi iddo gael ei anfon adref, gadawodd David Fleet y tŷ gyda chyllell.
"Ro'n i'n ceisio ei ffonio, yn ceisio anfon neges ato... Edrychais allan o'r ffenest gefn a gweld yr ambiwlans awyr," meddai Sharon.
"Dwi'n cofio cael y teimlad ofnadwy yma. Ro'n i'n gwybod."
Doedd David Fleet erioed wedi cwrdd â'i ddioddefwr cyn y diwrnod hwnnw.
Roedd Lewis Stone allan yn mynd â'i gi am dro ar hyd glan Afon Leri pan ymosodwyd arno.
Roedd Mr Stone, oedd yn hanu o Sir Stafford, yn berchen ar dŷ gwyliau gerllaw ble roedd ef a'i wraig yn bwriadu ymddeol.
Dywedodd David Fleet wrth seiciatryddion yn ddiweddarach os na fyddai wedi trywanu Mr Stone, roedd y lleisiau yn ei ben "yn mynd i'w ladd".
'Diamddiffyn'
Bu farw Mr Stone ym mis Mai 2019, dri mis ar ôl yr ymosodiad.
Dywedodd ei deulu fod eu bywydau wedi newid yn y modd "mwyaf erchyll, torcalonnus" y diwrnod hwnnw.
Fe ddywedon nhw y byddai Mr Stone wedi bod yn "ddiamddiffyn", gan ei ddisgrifio fel "bonheddwr hen ffasiwn" oedd yn cael ei "addoli" gan ei wraig, ei blant a'i wyrion.
"Cymerodd David Fleet ein harwr annwyl," medden nhw.
Mae BBC Wales Investigates wedi gweld copi o adroddiad mewnol y bwrdd iechyd i'r gofal y cafodd David Fleet cyn yr ymosodiad.
Mae'n datgelu, dair wythnos cyn y trywanu, fod meddyg wedi rhybuddio nad oedd yn barod i adael yr ysbyty oherwydd ei "gyflwr meddwl sy'n gwaethygu" a'r risgiau yr oedd "yn eu peri gyda chyllyll".
Ond ychydig ddyddiau'n ddiweddarach cafodd ei anfon adref heb i unrhyw un ddiweddaru ei asesiad risg.
Y diwrnod cyn yr ymosodiad roedd staff i fod i gysylltu ag ef, ond wnaethon nhw ddim hynny oherwydd eu llwyth gwaith, a ni chafodd David Fleet ei ddos o'i feddyginiaeth gwrth-seicotig chwaith.
'Dim esgus na maddeuant'
Plediodd David Fleet yn euog i ddynladdiad Mr Stone ar y sail nad oedd yn ei iawn bwyll.
Ar 16 Medi 2019 cafodd ei ddedfrydu yn Llys y Goron Abertawe i gyfnod amhenodol mewn uned seiciatrig ddiogel.
Dywedodd teulu Mr Stone wrth BBC Cymru nad oedd "unrhyw esgus na maddeuant" am yr hyn wnaeth David Fleet.
Fe ddywedon nhw "nad oedd modd dweud na gwneud dim i'n helpu i ddeall neu symud ymlaen o'r hyn sydd wedi digwydd" a bod bywyd hebddo yn "ingol".
Fel teulu, maen nhw'n dweud eu bod yn cytuno y bu "methiannau enfawr yn y sector iechyd meddwl" i gael "anghenfil o'r fath wedi'i ryddhau i gerdded y strydoedd ac achosi'r fath niwed".
Maen nhw eisiau i David Fleet aros dan glo.
Pa mor gyffredin yw dynladdiad iechyd meddwl?
Mae astudiaethau gan Brifysgol Manceinion, dolen allanol yn awgrymu rhwng 2010 a 2020 bod 5,876 o ddioddefwyr dynladdiad yn y DU, gyda 610 (11%) o'r troseddwyr dan ofal gwasanaethau iechyd meddwl.
Er y bu gostyngiad yn y gyfradd ddynladdiad yn gyffredinol yng Nghymru a Lloegr ers 2008, roedd cynnydd yn y ganran a gyflawnwyd gan bobl â sgitsoffrenia, dolen allanol.
Dywedodd ymchwilwyr ei bod yn hysbys bod camddefnyddio cyffuriau ac alcohol yn cynyddu'r risg.
Ers 2013 mae adolygiadau wedi cael eu cynnal yn Lloegr ar ôl achosion o ddynladdiad oedd yn ymwneud â phobl â salwch meddwl.
'Methiant' i rannu gwybodaeth
Mae gan Lywodraeth Cymru yr hawl i gomisiynu adolygiadau annibynnol ar ôl achosion o ddynladdiad a rhannu'r canfyddiadau a chasgliadau mor eang â phosib, ond mae BBC Wales Investigates wedi darganfod nad ydyn nhw wedi comisiynu Adolygiadau Dynladdiad Iechyd Meddwl annibynnol ers 2016 ac nad ydynt mwyach yn gofyn amdanynt.
Mae hyn yn golygu nad yw gwersi o achos David Fleet a thri achos arall o ddynladdiad yn ymwneud â phobl â salwch meddwl yng Nghymru yn yr un cyfnod, wedi'u rhannu.
Mae'r Arglwydd Alex Carlile, cyn Aelod Seneddol a bargyfreithiwr sydd â degawdau o brofiad mewn achosion o ddynladdiad yn feirniadol o'r "methiant" i rannu gwybodaeth yn achos David Fleet.
"Mae'n gwbl ofnadwy. Mewn achosion lle mae mater diogelu mawr, mae'n hanfodol bod gwybodaeth yn cael ei rhannu gan yr holl sefydliadau sector cyhoeddus a phreifat perthnasol." meddai.
Dywedodd hefyd y dylai Llywodraeth Cymru fod wedi comisiynu adolygiadau annibynnol i achosion o ddynladdiad iechyd meddwl eraill yn y cyfnod hwnnw.
"Mae'n sgandal saith mlynedd," meddai.
Mae penderfyniad Llywodraeth Cymru i beidio â chomisiynu adolygiad annibynnol yn golygu nad yw teulu Mr Stone wedi gallu gweld gwybodaeth am y cyfleoedd a gollwyd i fonitro David Fleet, a hynny bedair blynedd ar ôl iddo gael ei ladd.
Dywedodd Bwrdd Iechyd Hywel Dda wrth BBC Wales Investigates eu bod wedi rhannu'r adroddiad mewnol ar ofal David Fleet gyda rhai o staff eu hunain a gyda Llywodraeth Cymru, ond na allen nhw ei gyhoeddi oherwydd ei fod yn cynnwys gwybodaeth feddygol gyfrinachol.
Mewn llythyr preifat, cafodd Sharon wybod bod y bwrdd iechyd wedi gwneud newidiadau i'w gwasanaethau yn dilyn y dynladdiad yn Y Borth.
Ond mae'n credu pe bai manylion a gwersi o'i achos wedi'u rhannu gyda byrddau iechyd eraill, y gallai o bosibl fod wedi atal achosion eraill o ddynladdiad.
Dywedodd Llywodraeth Cymru eu bod yn "fodlon" nad oedd angen comisiynu adolygiadau annibynnol i achosion o ddynladdiad iechyd meddwl ers 2016 gan fod byrddau iechyd wedi bod yn "drylwyr" wrth ymchwilio i'w hachosion eu hunain.
Fodd bynnag, cyfaddefodd fod angen newid y system adolygu ehangach i ddigwyddiadau o'r fath er mwyn sicrhau gwell "cyfathrebu a chydlynu".
"Dyma pam ry'n ni'n cyflwyno'r Adolygiad Diogelu Unedig Sengl, dolen allanol (SUSR) i greu un broses adolygu a fydd yn cynnwys adolygiadau o ddynladdiad iechyd meddwl," meddai llefarydd.
"Mae'r dull newydd hwn yn dileu'r angen i deuluoedd gymryd rhan mewn adolygiadau lluosog, beichus a thrawmatig a bydd yn nodi'r hyn a ddysgwyd yn gyflymach; yn meithrin gwell dealltwriaeth o'r hyn a ddigwyddodd yn ystod digwyddiad a pham, a darparu cynllun gweithredu clir i wella gwasanaethau."
'Euogrwydd ac edifeirwch annealladwy'
Mae Sharon yn credu bod ei mab wedi cael ei adael i lawr gan y gwasanaethau iechyd meddwl, a bod dau deulu wedi'u "dinistrio" o ganlyniad.
Ychwanegodd: "Mae'r teimladau o euogrwydd ac edifeirwch y mae David yn eu teimlo yn annealladwy."
Mae hi nawr am i'r bwrdd iechyd ymddiheuro iddi hi, i'w mab ac i deulu Lewis Stone.
"Mae'n bwysig iawn, nid yn unig i ni, ond i deulu Mr Stone gael ymddiheuriad cyhoeddus oherwydd salwch David a'r diffyg gofal a gafodd e.
"Mae e ond yn teimlo'n iawn iddo fe gael ymddiheuriad hefyd oherwydd bod y bwrdd iechyd wedi ei fethu, ac fe wnaeth hynny wedyn arwain yn ei dro at fethu teulu ei ddioddefwr."
Os yw cynnwys yr erthygl hon wedi effeithio arnoch chi mae cymorth ar gael ar wefanAction Line y BBC.
Bydd Wales Investigates ar BBC One Wales am 20:30 nos Lun ac yna ar BBC iPlayer.
Pynciau cysylltiedig
Straeon perthnasol
- Cyhoeddwyd16 Medi 2019
- Cyhoeddwyd24 Mai 2019
- Cyhoeddwyd1 Mai 2023