'Gallai un o bob tri babi fu farw fod wedi goroesi'

Gallai un o bob tri o fabanod gafodd eu geni'n farw mewn dau ysbyty yng Nghymru fod wedi goroesi oni bai am gamgymeriadau difrifol yn eu gofal.

Dyna gasgliadau'r adolygiad diweddara' i ffaeleddau dros gyfnod o ddwy flynedd a hanner, yng ngofal wasanaethau mamolaeth yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg ger Llantrisant ac Ysbyty'r Tywysog Charles yn Merthyr Tudful.

O'r 63 achos o farw-enedigaeth a ddigwyddodd yn yr ysbytai hynny, yn bennaf rhwng Ionawr 1 2016 a 30 Medi 2018, mi wnaeth arbenigwyr ddarganfod fod 'na fethiant difrifol mewn 21 - neu draean - o'r achosion.

Daethant i'r casgliad pe bai pethau wedi'u gwneud yn wahanol yn yr achosion yma, gallai'r babi fod wedi goroesi.

Mae'r bwrdd iechyd wedi croesawu'r casgliadau.

Mewn 37 achos pellach (59%) roedd yr adolygiad yn awgrymu y gallai un neu ragor o gamgymeriadau bach fod wedi digwydd, er mae'n annhebygol y gallai'r rhain fod wedi arwain at ganlyniad gwahanol.

Yn ôl yr adroddiad gallai gwersi ehangach eu dysgu gan ddim llai nai 48 (76%) o achosion.

Dim ond mewn pedwar achos (6%) daeth yr arbenigwyr i'r casgliad na ddylid fod wedi gwneud unrhyw beth yn wahanol.

Methiannau 'difrifol'

Cafodd yr adolygiad i achosion o farw-enedigaethau ei arwain gan banel annibynnol, a gafodd ei sefydlu yn 2019 i ymchwilio ac archwilio newidiadau wedi un o sgandalau gofal mwyaf hanes y Gwasanaeth Iechyd yng Nghymru.

Cafodd y panel, dan arweiniad cyn Brif Gwnstabl Heddlu Gwent, Mick Giannasi, ei ffurfio ar ôl i wasanaethau mamolaeth Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg gael eu rhoi dan fesurau arbennig yn dilyn adolygiad damniol.

Daeth yr adolygiad gan ddau goleg brenhinol i'r casgliad fod menywod a babanod wedi dod i niwed yn sgil prinder staff a methiannau i adrodd am ddigwyddiadau difrifol.

Nododd hefyd fod gwasanaethau o dan bwysau aruthrol ac yn gamweithredol tra bo nifer o famau wedi cael profiadau gofidus yn y modd y cawsant eu trin.

Mae adroddiad diweddaraf y panel, sy'n edrych yn benodol ar farw-enedigaethau, yn amlinellu'r methiannau hynny.

Ysbyty Brenhinol Morgannwg - un o'r ysbytai sy'n cael eu beirniadu

Daeth i'r casgliad fod gofal annigonol neu anaddas yn brif ffactor mewn 17 (27%) o'r 63 achos.

Ymysg yr achosion penodol oedd:

• Methiant staff i ymateb pan nad oedd babi yn tyfu ar y raddfa disgwyliedig;

• Pan oedd mamau wedi nodi newid neu lai o symud gan y babi;

• Pan oedd 'na annormaledd yng nghuriad calon y babi.

Mewn 14 (22% o achosion) doedd staff ddim wedi sylwi neu adnabod mamau a babanod risg uchel.

Mae enghreifftiau'n cynnwys methiant i weithredu ar ffactorau risg penodol megis ysmygu neu bwysau gwaed uchel, monitro annigonol o dyfiant babi ac achosion o oedi eraill.

O'r 58 teulu sy'n rhan o'r 63 achos, mi wnaeth 20 rannu eu straeon unigol, dirdynnol, gyda'r adolygiad.

Mae eu hanesion yn cynnwys enghreifftiau o staff yn methu ag adnabod risgiau neu'n amharod i wrando ar bryderon mamau.

Mae un rhiant sy'n cael ei dyfynnu yn yr adroddiad yn cofio dweud wrth ymgynghorydd yn gyson ei bod yn anhapus gyda ei benderfyniad ynglŷn â'i gofal.

Dywedodd un: "Ni wnaeth ystyried fy mhryderon o gwbl ac felly cefais fy ngadael gyda'i benderfyniad o."

Dywedodd un arall, er eu bod nhw dan oruchwyliaeth obstetregydd ymgynghorol ei bod "heb gwrdd â'r ymgynghorydd nes i mi gael fy mabi ac roedd wedi marw."

Ymddygiad anaddas

Mae teuluoedd eraill a gollodd fabanod yn amlinellu enghreifftiau o staff yn ymddwyn neu'n siarad yn anaddas.

Mae un fam yn adrodd i aelod o staff "daflu llun o'r sgan a dweud 'Dyma'r llun olaf o'ch babi.'"

Dywedodd un arall: "Mae'n well i chi ei weld nawr tra mae ar ei orau."

Roedd safon ac argaeledd cefnogaeth galar hefyd yn amrywiol. Chafodd nifer ddim cefnogaeth o gwbl ar ôl colli eu plentyn.

Nododd un rhiant: "Fe wnaethon ni aros gyda'n babi am dri diwrnod ar ôl iddi gael ei geni. Ni ddaeth y swyddog profedigaeth i'n gweld o gwbl."

Disgrifiodd un arall y gefnogaeth gafodd ei gynnig fel trychinebus.

"Doedd dim ôl-ofal o gwbl. Wnes i ddim clywed gan neb ar ôl i mi ddod adref, ar wahân i'r crwner."

Er i'r panel bwysleisio na ddylai difrifoldeb y methiannau hyn gael eu bychanu mae'n nodi fod rhai yn ddigwyddiadau arbennig, gyda dros 10,000 o enedigaethau wedi digwydd yn ystod y cyfnod adolygu.

Dywedodd y panel hefyd eu bod wedi'u "sicrhau cymaint â bo modd" nad ydi'r problemau gafodd eu nodi ddim yn sylfaenol wahanol i'r rhai gafodd eu nodi mewn adroddiad blaenorol gan y Colegau brenhinol a'u bod yn adlewyrchu yng Nghynllun Gwella mamolaeth y bwrdd iechyd".

Mae'r adroddiad yn nodi fod "y timau adolygu clinigol wedi darganfod mewn gwirionedd yr hyn oedd y Colegau brenhinol wedi ddarogan y bydda nhw'n ei ddarganfod"

Ysbyty Tywysog Charles, Merthyr Tudful

Dyma ail 'adroddiad thematig' y panel annibynnol sy'n edrych ar sefyllfaoedd penodol achosion unigol pan gafodd problemau eu nodi.

Mi wnaeth adroddiad blaenorol gafodd ei gyhoeddi fis Ionawr ddarganfod fod 19, sef dau draean, o famau oedd angen gofal brys ar ôl geni wedi gallu cael profiad gwahanol os na fyddai camgymeriadau difrifol wedi'u gwneud.

Yn eu hadroddiad diweddaraf mae'r panel yn gwneud nifer o argymhellion i Fwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg, ac mae'r bwrdd wedi croesawu'r casgliadau.

Meddai Greg Dix, y Cyfarwyddwr Gweithredol Nyrsio a Bydwreigiaeth: "Mae colli babi yn drasig i unrhyw deulu, ac estynnwn ein cydymdeimlad diffuant i'r holl deuluoedd sydd wedi colli plentyn ar ôl marw-enedigaeth yn ein Bwrdd Iechyd.

"Fyddwn ni byth yn anghofio'r trasiedïau a ddioddefodd menywod, eu teuluoedd a'n staff, ac mae'r gwersi a ddysgwyd o'r achosion hyn yn sylfaen i'n cynlluniau gwella.

"Mae ein Bwrdd Iechyd yn gweithio'n barhaus i ddeall a lleihau ein hachosion o farw-enedigaeth fel mater o flaenoriaeth, ac rydym eisoes yn gwneud cynnydd mawr.

"Mae'r gwaith gwella sydd wedi ei ddisgrifio yn yr adroddiad yn dangos ein hymrwymiad parhaus i sicrhau bod ein hachosion o farw-enedigaeth mor isel â phosibl, er mwyn atal unrhyw deulu rhag gorfod wynebu digwyddiad mor drasig yn ddiangen.

"Rydym yn croesawu canfyddiadau'r Adroddiad Cynnydd sydd wedi ei gyhoeddi heddiw. Mae'n sôn yn gadarnhaol am well safonau ar draws y Gwasanaethau Mamolaeth ac mae'n dystiolaeth bellach o'n hymrwymiad i wella ansawdd a diogelwch ein Gwasanaeth, yn ogystal â phrofiad pobl ohono.

"Rydym yn cydnabod pa mor anodd y bydd hi i deuluoedd ddwyn y profiad hwn i gof fel hyn, ond rydym yn gobeithio y bydd y wybodaeth yn ein hymateb i'r adroddiadau hyn yn tawelu meddwl ein cymunedau ein bod wedi dysgu o ddigwyddiadau yn y gorffennol.

"Rydym yn ymrwymedig i fod yn onest ac yn agored am yr hyn aeth o'i le, ac am sut mae'r gwersi i'w dysgu wedi bod yn sail i waith gwella ystyrlon.

"Mae'r gwasanaeth yn parhau i sicrhau bod menywod a'u teuluoedd wrth galon popeth a wnaiff wrth wella gwasanaethau mamolaeth.

"Fe fyddwn yn sicrhau na fyddwn byth yn anghofio'r teuluoedd yn yr adolygiad, ac yn sicrhau mai eu profiadau nhw fydd y sylfaen gadarn y byddwn yn adeiladu arni yn y dyfodol."

Mae'r bwrdd iechyd yn dweud eu bod nhw bellach â system cryfach er mwyn adolygu achosion, yn rhannu gwersi gyda gweddill y gwasanaeth iechyd yng Nghymru ac wedi cyflwyno gwell trefniadau i gefnogi teuluoedd sy'n galaru.

Yn ogystal mae'r bwrdd iechyd yn dweud ei bod nhw'n gwneud mwy i famau sy'n ysmygu roi'r gorau yn ystod eu beichiogrwydd.

Mae'r adroddiad yn edrych ar achosion unigol o farw enedigaethau yn cael ei gyhoeddi ar y cyd â phumed diweddariad y panel annibynnol i welliannau sydd wedi cael eu cyflwyno gan y bwrdd iechyd ers i wasanaethau mamolaeth gael eu gosod mewn "mesurau arbennig".

Mae'r panel yn dweud bod y pandemig wedi amharu ar allu'r bwrdd iechyd i fwrw mlaen yn gyflym gyda gwelliannau, ond eu bod wedi llwyddo i gadw gwasanaethau "uwchben y dŵr".

O'r 70 o argymhellion gwreiddiol gan y Colegau Brenhinol, yn ôl y panel mae 55 bellach wedi eu cyflwyno - cynnydd o bump yn ystod y flwyddyn ddiwethaf. Mae 15 o argymhellion yn dal heb eu gweithredu.

Fel rhan o'r gwaith goruchwylio mae'r panel hefyd wedi edrych ar y sefyllfa bresennol o ran gofal i fabanod newydd-anedig ym Mwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg.

Ym mis Medi dywedodd y Gweinidog Iechyd fod gwendidau yn uned babanod newydd-anedig ysbyty'r Tywysog Charles Merthyr Tydfil yn effeithio ar ddiogelwch.