Ymddiheuro'n 'ddiffuant' am fethiannau gofal claf Hergest

Roedd Jean Graves yn glaf am naw wythnos yn uned iechyd meddwl Hergest yn Ysbyty Gwynedd yn 2013

Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi "ymddiheuro'n ddiffuant" am fethiannau yn y gofal gafodd un o'u cleifion - ac am y modd y delion nhw â phryderon am ei thriniaeth.

Am naw wythnos yn 2013 roedd Jean Graves yn glaf yn uned iechyd meddwl Hergest yn Ysbyty Gwynedd, ar ôl cael trafferth ymdopi â phryder ac iselder.

Mae swyddfa Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru wedi dod i'r casgliad y bu nifer o fethiannau yn y ffordd y cafodd ei thrin.

"Doedd hi ddim yn ddynes iach wrth ddod i Hergest, ond yn ystod y naw wythnos yr oedd hi yno, fe ddioddefodd nifer o ddigwyddiadau difrifol ac annisgwyl," meddai ei mab David wrth Newyddion S4C.

Mae'n dweud bod ei fam wedi syrthio'n swp i'r llawr chwe gwaith, a cholli chwarter ei phwysau.

"Roedd ei mesur BMI pan welais i hi'n 14.5... yn hurt o isel... yn waeth na rhy ysgafn, o lawer," meddai.

Am saith mlynedd fe gododd Mr Graves bryderon am y ffordd y cafodd ei fam ei thrin yn yr uned ym Mangor.

Dywed David Graves bod ei fam wedi colli chwarter ei phwysau tra'n glaf yn uned iechyd meddwl Hergest

Mae rhaglen Newyddion S4C wedi gweld llythyr gan brif ymgynghorydd cyfreithiol Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru sy'n cyfeirio at nifer o fethiannau yn y gofal gafodd Mrs Graves.

Mae'r rhain yn cynnwys "peidio â dilyn canllawiau cenedlaethol i warchod rhag diffyg maeth", a chofnodion byr ac anghyflawn wrth asesu'r peryglon y gallai'r claf ddisgyn.

Yn ogystal â bod yn hwyr yn gweithredu'r canllawiau hynny doedd 'na ddim cofnodion wedi'r achosion hynny pan oedd lle i amau bod Mrs Graves wedi disgyn.

• Arweinwyr uned Hergest 'wedi'u symud' yn dilyn marwolaeth

• Ymchwilio i farwolaeth yn uned iechyd meddwl Tŷ Llewelyn

Ymhlith y methiannau eraill oedd peidio â llunio cynllun gofal cynhwysfawr - o ganlyniad roedd unrhyw gynlluniau eraill yn sefyll ar wahân, ac ar ben hynny, yn anghyflawn.

Mae yna bryderon hefyd am "gofnodi gwael yn gyffredinol" a bod y cofnodion sydd yn bodoli "yn groes i'w gilydd mewn mannau ac i bob golwg wedi eu newid".

Mae'r llythyr hefyd yn dweud bod "y diffyg cofnodi achosion yn yr uned, a'r niwed posib i gleifion, yn cyd-fynd â'r pryderon sydd wedi dod i'r golwg mewn adolygiadau allanol eraill a gafodd eu comisiynu gan y Bwrdd Iechyd mewn perthynas â wardiau eraill".

"Mae hi hefyd yn achos cryn bryder bod eich mam a chleifion oedrannus eraill wedi cael eu rhoi mewn uned gyda chleifion seiciatryddol," meddir.

'Teimlo euogrwydd'

Wrth ymateb i gasgliadau'r Ombwdsmon, fe ddywedodd Mr Graves: "Dach chi'n gofyn i mi sut dwi'n teimlo... fedrai'n wir ddim dweud wrthoch chi oherwydd dwi ddim yn gwybod sut dwi'n teimlo."

"Y cwbl dwi yn ei deimlo ydy na wnes i be addewais i i 'nhad y byddwn i'n ei wneud yr holl flynyddoedd yn ôl.

"Yr euogrwydd o beth mae fy mherthnasau a'm ffrindiau wedi gorfod ei ddiodde' yn y cyfamser oherwydd dwi'n amau dwi ddim wedi bod yn hawdd i fyw 'efo fo.

"Ond dwi ddim yn gallu peidio ag ymladd oherwydd mae'n frwydr bwysig i wneud pethau'n iawn."

Bu farw Jean Graves yn 2016, ddeuddydd cyn ei phen-blwydd yn 80 oed.

Mae yna ddadlau gwleidyddol wedi bod ynghylch uned Hergest.

Yn Senedd Cymru fis diwethaf, bu'r gwrthbleidiau'n feirniadol iawn o benderfyniad Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr i apelio'n erbyn cyhoeddi adroddiad ar safonau gofal yn yr uned.

Yr wythnos ddiwethaf fe benderfynodd tribiwnlys sy'n gwrando ar achosion o'r fath y dylai adroddiad Holden, gafodd ei lunio yn 2014 ac a fu'n cyfeirio at bryderon staff yn y flwyddyn flaenorol, gael ei gyhoeddi o fewn pythefnos.

• Datgelu 'sefyllfa ddybryd' Hergest

• Pryderon seiciatryddion am Uned Hergest

Mae Mr Graves yn gryf o'r farn y dylai gwersi gael eu dysgu pan fydd pethau'n mynd o le.

"Mae cydnabod beiau'n bwysig oherwydd mae'n ymwneud â diogelwch cleifion, gwella'r sefyllfa a sicrhau nad ydy damweiniau a phethau felly'n digwydd eto.

"Os nad ydach chi'n cydnabod yn blaen ac os nad ydach chi'n dysgu o'ch camgymeriadau yna mae'r camgymeriadau'n sicr o ddigwydd eto.

"A hynny ddigwyddodd yn Betsi Cadwaladr am ddegawd ac allwn ni ddim cau'r drws ar hynny. Hyd yn oed os oes na drefn reoli newydd yno, mae'n rhaid iddyn nhw gydnabod hynny."

'Ymddiheuro'n ddiffuant'

Dywedodd Teresa Owen, y Cyfarwyddwr Gweithredol sydd yn gyfrifol am Uwch Adran Iechyd Meddwl ac Anableddau Dysgu Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr: "Rydym yn ymddiheuro'n ddiffuant am y methiannau yng ngofal mam Mr Graves, ac yn y ffordd y deliwyd â'r pryderon.

"Rydym ar hyn o bryd yn gweithio gyda Mr Graves a'r Ombwdsman i ddarganfod datrysiad i'r pryderon hyn."