Claf wedi marw yn sgil 'methiant' i adnabod llid y pendics

Gallai marwolaeth menyw 49 oed fod wedi ei osgoi petai staff ym Mwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg wedi rhoi diagnosis cywir iddi.

Dyna gasgliad adroddiad newydd gan yr Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus sy'n dweud bod staff y bwrdd wedi colli dau gyfle i adnabod llid y pendics yn y claf.

Bu farw'r claf yn Awst 2020 oherwydd sepsis, ar ôl i staff fethu ag adnabod bod ei phendics wedi rhwygo, er iddi dreulio dau gyfnod yn yr Uned Gofal Brys gyda phoen abdomen.

Dywedodd yr ombwdsmon na allai'r "anghyfiawnder" i'r claf a'i theulu fod wedi bod yn "fwy difrifol".

Mae Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg yn dweud eu bod wedi gweithredu argymhellion yr adroddiad a bydden nhw byth yn anghofio'r claf a fu farw yn "yr achos hynod drist yma".

• Dirwy i fwrdd iechyd ar ôl i glaf syrthio a marw

• Mam yn dweud fod ysbyty wedi 'methu' ei merch

Fe lansiodd yr Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus ymchwiliad ar ôl derbyn cwyn gan gefnder y claf.

Canlyniad yr ymchwiliad oedd bod dau gyfle wedi ei golli i adnabod llid pendics y claf dan Fwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg.

Roedd y rheiny yn ystod dau gyfnod yn yr Uned Lawdriniaeth Brys Ambiwlans yn Ysbyty Tywysoges Cymru, Pen-y-bont ar Ogwr, ar 17 a 20 Gorffennaf 2020.

Pe byddai'r gofal priodol wedi ei roi ar y diwrnodau hynny, meddai'r Ombwdsmon, byddai llid pendics y claf "wedi cael ei ganfod a'i drin, ac ni fyddai wedi marw".

Dywedodd Michelle Morris bod marwolaeth y claf yn un "drasig" gan y gallai fod wedi ei hosgoi

Wrth gyhoeddi'r adroddiad, dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru fod yr achos yn un "trasig".

"Nid ar chwarae bach ydyn ni'n dod i gasgliad o farwolaeth a fyddai wedi gallu cael ei hosgoi, fodd bynnag, mae'r anghyfiawnder i Ms F [y claf] a'i theulu yn ddifrifol iawn.

"Yn yr achos hwn, dywedodd ein hymgynghorydd clinigol fod marwolaeth oherwydd llid y pendics yn anghyffredin, ond bod marwolaeth oherwydd llid y pendics heb ddiagnosis hyd yn oed yn llai cyffredin.

"Oherwydd hyn, roeddem yn bryderus na wnaeth archwiliad y Bwrdd Iechyd o'r achos nodi unrhyw bwyntiau dysgu nag argymhellion, er gwaethaf elfennau amlwg yn dangos fod y rheolaeth yn annigonol ar 17 neu 20 Gorffennaf."

Ychwanegodd yr Ombwdsmon "nad oedd dewis" ganddi ond cyhoeddi'r adroddiad oherwydd yr "anghyfiawnder" i'r claf a'i theulu.

'Ymddiheuriadau diffuant'

Mae prif weithredwr Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg, Paul Mears, wedi cynnig ymddiheuriadau a chydymdeimlo'n "ddiffuant" gyda'r teulu "wrth iddynt barhau i alaru" am y claf.

Dywedodd bod y bwrdd yn derbyn casgliadau'r Ombwdsmon ac yn "gweithio'n gyflym" i weithredu'r argymhellion.

"Hoffwn roi sicrwydd i deulu'r claf, ac i'n cymunedau, ein bod wedi trefnu gwelliannau'n syth i atal y fath ddigwyddiad trasig eto," meddai.

Ychwanegodd bod yn bwrdd "yn ymroddi i gywiro pethau a darparu'r gwasanaethau gofal iechyd gorau bosib y mae ein cymunedau'n eu haeddu".

"Ni wnawn ni fyth anghofio'r claf yma wrth fabwysiadu popeth rydym wedi ei ddysgu o'r achos hynod drist yma."