Babi wedi marw ar ôl i fam roi genedigaeth heb oruchwyliaeth - cwest

Bu farw Liliwen Iris Thomas yn Hydref 2022, 20 awr ar ôl cael ei geni

Bu farw babi newydd-anedig ar ôl i fam gael ei gadael gan fydwragedd heb oruchwyliaeth a rhoi genedigaeth tra mewn coma ar ôl ymateb cryf i gyffuriau lladd poen, clywodd cwest.

20 awr ar ôl iddi gael ei geni bu farw Liliwen Iris Thomas yn Ysbyty Athrofaol Cymru yng Nghaerdydd ar 10 Hydref 2022.

Clywodd y cwest i'w marwolaeth fod yr ysbyty wedi methu â rhoi'r gofal digonol i'w mam Emily Brazier.

Daeth neb wedi edrych arni am awr ar ôl iddi gael mynediad anghyfyngedig at 'gas and air' a dosau sylweddol o bethidin a chodin.

Fe ymddiheurodd pennaeth bydwreigiaeth bwrdd iechyd Caerdydd a'r Fro, Abigail Holmes, i'r teulu, a dywedodd fod "newidiadau dwys" wedi'u gwneud yn dilyn marwolaeth Liliwen.

'Aeth neb i edrych arni'

Clywodd Llys Crwner Pontypridd fod Liliwen Thomas mewn "cyflwr gwael" pan gafodd ei darganfod o dan y gorchudd gwely "rhwng coesau ei mam" ar 10 Hydref 2022.

Ar y pryd doedd partneriaid ddim yn cael mynediad i'r ward oni bai bod menyw mewn esgor gweithredol, felly doedd tad Liliwen, Rhodri Thomas, ddim yno.

Clywodd y cwest fod trafodaeth wedi dechrau ar 9 Hydref tua 19:30 ynghylch cyffuriau lladd poen, a thros yr oriau nesaf, fe gafodd Ms Brazier:

• 100mg o bethidin;

• 60 mg o godin;

• a chafodd 'gas and air' ei ddefnyddio.

Ond, fe fethodd bydwraig â sylweddoli ei bod mewn esgor gweithredol, oedd yn golygu y dylai fod wedi cael ei symud i gael gofal un-i-un.

Aeth neb i edrych arni rhwng 01:15 a 02:14 y bore canlynol, pan gafodd "waedd wan am gymorth" ei glywed a rhuthrodd bydwragedd i helpu.

Dywedodd adroddiad gan arbenigwr meddygol ei bod yn debygol bod Ms Brazier wedi dioddef "ymateb ffarmacolegol gormodol a arweiniodd at goma".

Yn ystod y cyfnod hwnnw fe roddodd enedigaeth i'r babi heb oruchwyliaeth, a phan nad oedd yn gallu galw am gymorth.

Fe glywodd y cwest fod hyn wedi digwydd pan oedd y ward yn "eithriadol o brysur" a bod yna brinder staff "mor ddifrifol fel eu bod wedi galw i'r gymuned am unrhyw fydwragedd oedd ar gael".

Roedd 17 o fydwragedd ysbyty ar shifft, gyda dwy wedi'u galw i mewn o'r gymuned - 24 yw'r nifer lleiaf o fydwragedd a ddylai fod ar gael yn ystod y dydd, yn ôl y bwrdd iechyd.

Penderfynwyd mai asfycsia neu ddiffyg ocsigen yn ystod genedigaeth achosodd marwolaeth Liliwen.

Wrth roi tystiolaeth i'r cwest, dywedodd pennaeth bydwreigiaeth bwrdd iechyd Caerdydd a'r Fro, Abigail Holmes - nad oedd yn ei swydd ar adeg yr achos nac wedi ymwneud â gofal Liliwen - bod hwn yn achos "trasig".

'Angen i ni newid'

Ymddiheurodd i'r teulu a dweud bod yr achos wedi ei rannu â phob aelod o staff er mwyn "sicrhau bod pawb yn gwybod bod angen i ni newid".

Aeth ymlaen i amlinellu cyfres o newidiadau y mae hi'n dweud mae'r bwrdd iechyd wedi eu gwneud - rhai o fewn wythnosau i farwolaeth Liliwen.

Yn eu plith, mae newidiadau mawr i'r ffordd y mae cyffuriau lladd poen yn cael eu rhoi i fenywod yn ystod camau cynnar beichiogrwydd ac yn ystod esgor gweithredol.

Fe glywodd y llys bod y bwrdd iechyd wedi lleihau'r dosau cychwynnol o bethidin a chodin maen nhw'n eu rhoi i fenywod.

Maen nhw hefyd wedi cael gwared ar 'gas and air' o'r ystafell cymell geni er mwyn ei gadw ar gyfer menywod mewn esgor gweithredol - ac felly dan ofal un-i-un.

Dywedodd hefyd wrth y cwest, yn ogystal â chyfarfodydd ddwywaith yr wythnos, bod "pob llygad bellach ar staffio".

'Dim llai na thrasiedi'

Wrth gloi'r cwest, dywedodd y crwner Rachel Knight fod yr achos yn "ddim llai na thrasiedi" a'i bod yn amlwg ei fod wedi cael "effaith seismig ar ofal mamolaeth" yn y bwrdd iechyd.

Dywedodd Ms Knight y byddai'n paratoi adroddiad Atal Marwolaethau yn y Dyfodol gan ei bod yn "parhau i fod yn bryderus" nad oedd canllawiau NICE ar gymell geni yn "ddigon eglur".

Mewn datganiad, dywedodd Lara Bennett - cyfreithiwr sy'n cynrychioli teulu Liliwen: "Er yr honnir bod gwersi wedi'u dysgu, a bod newidiadau wedi'u gweithredu, mae'r achos trasig hwn yn tynnu sylw at bryderon ynghylch diffyg staff ar wardiau mamolaeth a diffyg gofal sylfaenol a monitro i famau a babanod pan maen nhw fwyaf agored i niwed.

"Mae'n hanfodol bod y newidiadau polisi i wasanaethau mamolaeth a weithredwyd gan Fwrdd Iechyd Caerdydd a'r Fro yn uniongyrchol o ganlyniad i'r digwyddiad trasig hwn yn cael eu mabwysiadu ar draws holl fyrddau iechyd Cymru.

"Ni ddylai marwolaeth Liliwen fod yn ofer."

Dilynwch Cymru Fyw ar Facebook, X, Instagram neu TikTok.

Anfonwch unrhyw syniadau am straeon i [e-mail] neu cysylltwch drwy WhatsApp ar 07709850033.

Lawrlwythwch yr ap am y diweddaraf o Gymru ar eich dyfais symudol.