Esgeulustod wedi cyfrannu at farwolaeth claf iechyd meddwl - cwest

Bu farw Darren Roberts-Pomeroy yn uned Tŷ Llywelyn yn Ysbyty Bryn y Neuadd yn Llanfairfechan ym mis Hydref 2021

Mae rheithgor mewn cwest wedi cofnodi bod esgeulustod wedi cyfrannu tuag at farwolaeth claf 24 oed mewn uned iechyd meddwl yn y gogledd.

Cafodd Darren Roberts-Pomeroy ei ddarganfod yn gorwedd yn ei wely gyda chyfog mewn powlen wrth ei ochr yn uned Tŷ Llywelyn yn Ysbyty Bryn y Neuadd yn Llanfairfechan ar 1 Hydref 2021.

Clywodd y cwest yn Rhuthun ei fod wedi cwyno am boenau yn ei stumog y diwrnod blaenorol, ac roedd i fod i gael archwiliadau pob pedair awr, a'i weld gan nyrs ddiogelwch bob awr yn ystod y nos.

Ond chafodd yr archwiliadau hynny ddim eu cynnal, ac fe ddarganfuwyd bod y nyrs oedd wedi honni ei fod wedi archwilio'r claf yn weledol bob awr, wedi rhoi gwybodaeth "anghywir" ac "anonest".

Tydi'r nyrs ddim bellach yn gweithio i Fwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr.

Fe gofnododd y rheithgor yn y cwest gasgliad naratif, gydag esgeulustod wedi cyfrannu tuag at y farwolaeth.

Mae'r bwrdd iechyd wedi ymddiheuro, a dweud eu bod wedi cyflwyno newidiadau ar sail nifer o argymhellion.

Cafodd Mr Roberts-Pomeroy, o Gonwy, ei garcharu gyda dyn arall am dair blynedd a phedwar mis ar ôl cyfaddef lladrad ym mis Gorffennaf 2018, ond cafodd ei drosglwyddo i Dŷ Llywelyn o dan y Ddeddf Iechyd Meddwl.

Roedd yn cael ei drin am sgitsoffrenia ac fe gafodd bresgripsiwn o clozapine.

Mae'r feddyginiaeth yn cael ei ystyried yn un safonol i drin y cyflwr, ond mae'r sgil effeithiau yn gallu cynnwys rhwymedd.

Daeth patholegydd i'r casgliad fod Darren Roberts-Pomeroy wedi marw o sepsis a gafodd ei achosi megacolon gwenwynig, a achosir gan rwymedd o clozapine.

Fe wnaeth Dr Brian Rodgers ddweud fod abdomen Mr Roberts-Pomeroy yn "dynn fel drwm" yn yr archwiliad post mortem, a'i bod hi'n bosib ei fod wedi marw hyd at chwe awr cyn iddo gael ei ddarganfod am 09:40.

Roedd Mr Pomeroy-Roberts wedi dechrau cwyno am boenau stumog tua amser cinio ar y diwrnod blaenorol ac fe gafodd archwiliad gan ddoctor ward a ofynnodd i gydweithwyr gynnal profion dŵr a'i fonitro am rwymedd.

Dywedodd Dr Laura Robbins fod ei abdomen yn teimlo'n feddal pan wnaeth hi ei archwilio am tua 13:00, ac oherwydd ei fod wedi pasio gwastraff y noson gynt doedd hi ddim yn poeni yn ormodol am rwymedd.

Roedd Darren Roberts-Pomeroy yn Nhŷ Llywelyn yn Ysbyty Bryn y Neuadd pan fu farw

Dywedodd yr uwch-nyrs, David Hughes ei fod wedi sylwi am 18:00 nad oedd Mr Roberts-Pomeroy wedi casglu ei feddyginiaeth fel yr arfer, a cafodd gydweithwyr eu hanfon ato.

Fe gafodd archwiliadau meddygol eu cynnal am 19:50, ond roedd problemau gyda pheiriant mesur pwysau'r gwaed yn golygu na chafon nhw eu cwblhau yn llawn.

Dylai hynny fod wedi golygu fod sgôr cyflwr iechyd Mr Roberts-Pomeroy yn cael ei uwchraddio, ond ni ddigwyddodd hynny.

Dywedodd y nyrsys wnaeth gynnal yr archwiliadau, Jayne Bayliss a James Butterowrth, nad oedden nhw'n ymwybodol fod diffyg canlyniad mewn un prawf yn golygu bod angen uwchraddio'r sgôr.

Yn ôl Mr Butterworth, fe wnaethon nhw gytuno gyda'r claf i gynnal rhagor o archwiliadau am 21:00.

Cafodd yr archwiliadau hynny eu cynnal am 21:00 ac roedd y sgôr yr un peth ag am 19:50 - rhywbeth oedd, i Claire Leady, oedd yn rheoli'r ward a fu'n cynnal yr archwiliad, yn awgrymu fod y "darlun yn gwella".

Dywedodd Ms Leady ei bod hi'n deall fod angen cynnal archwiliadau bob pedair awr dros nos, a bod hi dan yr argraff y byddai ei chydweithiwr, Anwen Humphreys yn cynnal y profion hynny.

Clywodd y cwest gan Anwen Humphreys, a honnodd nad oedd hi wedi derbyn nodiadau gan y nyrs oedd yn gyfrifol yn ystod y prynhawn, ond ei bod hi'n ymwybodol o sgôr Mr Roberts-Pomeroy.

Dywedodd y crwner John Gittins fod y bwrdd iechyd yn derbyn y dylai'r sgôr fod wedi ei uwchraddio.

'Sawl cyfle wedi ei golli i achub bywyd'

Roedd y nyrs Geraint Jones wedi dweud mewn datganiad ei fod wedi arsylwi Mr Roberts-Pomeroy am 22:00 a'i fod i'w weld yn cysgu.

Dywedodd ei fod hefyd wedi mynd i'w weld bob awr.

Ond yn ôl y crwner, roedd lluniau camerâu cylch cyfyng yn dangos "nad oedd hyn yn wir" ac y dylai'r rheithgor "drin datganiad Mr Jones yn ofalus".

"Ni wnaeth Geraint Jones yr arsylwad fel y dywedodd," meddai'r crwner.

Esboniodd Mr Gittins fod y bwrdd iechyd wedi "gweithredu" yn sgil ymddygiad anonest Geraint Jones, ac nad oedd yn gweithio iddyn nhw bellach.

Dywedodd y tyst arbenigol Abhiram Sharma y byddai Mr Roberts-Pomeroy, mwy na thebyg, wedi byw pe bai wedi cael ei fonitro ac wedi derbyn y driniaeth gywir.

Wrth gofnodi casgliad naratif, nododd y rheithgor fod "diffyg gofal sylweddol" a bod "sawl cyfle wedi ei golli i achub bywyd Darren".

Dywedodd y rheithgor fod methiannau'r staff yn cynnwys "diffyg dealltwriaeth a methiant wrth ddilyn gweithdrefnau, methiant amlwg wrth ddarparu gofal meddygol sylfaenol i Darren a monitro annigonol".

'Modd i ni ddechrau symud mlaen'

Dywedodd teulu Mr Roberts-Pomeroy mewn datganiad eu bod yn "ddiolchgar iawn i'r rheithgor am gydnabod maint y methiannau gafodd eu gwneud gan aelodau'r bwrdd iechyd".

"Ers tair blynedd a hanner rydyn ni wedi bod yn aros am gadarnhad o'r hyn yr oedden ni'n ei wybod o'r dechrau.

"Rydyn ni, o'r diwedd, yn teimlo fel bod modd i ni ddechrau symud 'mlaen," ychwanegodd y teulu.

Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi cydymdeimlo gyda theulu a ffrindiau Mr Roberts-Pomeroy ac wedi derbyn casgliadau'r rheithgor yn llawn.

Ychwanegodd y bwrdd bod ymchwiliad annibynnol i'r farwolaeth wedi arwain at nifer o argymhellion a gafodd eu derbyn a'u cyflwyno.