'Pryderon difrifol' ar ôl i ddau glaf farw wedi methiannau ambiwlans

Dywedodd yr ombwdsmon bod "pryderon difrifol" am ymateb y gwasanaeth ambiwlans i'r ddau achos

Mae gwasanaeth ambiwlans Cymru wedi cael ei feirniadu'n hallt am fethu delio â galwadau brys yn briodol, a'u hymateb i gwynion.

Fe wnaeth Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru lansio dau ymchwiliad ar ôl derbyn dwy gŵyn ar wahân am Ymddiriedolaeth Gwasanaethau Ambiwlans Cymru.

Dywedodd bod "methiannau gwasanaeth a phryderon difrifol am gadernid yr ymatebion i gwynion" yn y ddau achos, lle bu farw dau glaf.

Mae'r gwasanaeth ambiwlans wedi derbyn argymhellion yr ombwdsmon "yn llwyr", gan ddweud eu bod wedi rhoi nifer o fesurau ar waith.

Achos Mrs A

Cwynodd Mrs A am y gofal a'r driniaeth a roddwyd i'w mab 35 oed ym mis Rhagfyr 2022.

Roedd wedi llewygu yn ei gartref, ac fe gafodd ei gyhoeddi'n farw gan barafeddyg yn ddiweddarach.

Roedd Mrs A wedi cwyno am sut y deliodd y gwasanaeth ambiwlans â dwy alwad 999, sut y gwnaeth parafeddygon gadw cofnod o'r digwyddiadau, a chwestiynu a fyddai'r canlyniad wedi bod yn wahanol pe bai'r ambiwlans wedi cyrraedd yn gynt.

Daeth yr ombwdsmon i'r penderfyniad na wnaeth y gwasanaeth reoli'r galwadau yn briodol.

Cafodd y gyntaf ei hisraddio'n anghywir o goch i wyrdd, ac ar yr ail alwad rhoddwyd gwybodaeth anghywir i Mrs A am CPR.

O ganlyniad, cyrhaeddodd yr ambiwlans 32 munud yn hwyr, ac fe dreuliodd Mrs A a'i mab arall 45 munud yn ceisio rhoi CPR heb gyfarwyddyd na chymorth.

Mae'r ddau achos yn yr adroddiad yn ddienw, a does dim manylion am leoliadau

Fe wnaeth yr ombwdsmon ganfod hefyd bod y parafeddyg wedi cofnodi gwybodaeth "anghyson â'r wybodaeth a gafwyd gan y teulu" yn y cofnod clinigol.

Dywedodd yr ombwdsmon na allai fod yn siŵr y byddai cael ambiwlans yno'n gynt wedi gwneud gwahaniaeth, ond gan fod "posibilrwydd bach o ganlyniad gwahanol", roedd yr ombwdsmon o'r farn bod hyn "yn anghyfiawnder pellach i'r teulu".

Roedd yr ombwdsmon hefyd yn feirniadol o ymateb y gwasanaeth i gŵyn Mrs A, a'u bod wedi colli cyfle yn ystod eu hymchwiliad i gael "tystiolaeth allweddol".

Dywedodd yr ombwdsmon fod hyn wedi gadael Mrs A "â chwestiynau heb eu hateb am y digwyddiadau a arweiniodd at farwolaeth ei mab".

Ni wnaeth y gwasanaeth ambiwlans ddarparu'r holl dystiolaeth berthnasol i'r ombwdsmon ar ddechrau'r ymchwiliad chwaith - gyda "darnau sylweddol o dystiolaeth" heb ei ddarparu tan rai misoedd yn ddiweddarach.

Achos Mr B

Cwynodd Mr B am y gofal a roddwyd i'w fam 93 oed ar ôl iddi syrthio yn ei chartref ar 13 Medi 2022.

Ni chyrhaeddodd ambiwlans tan tua 16 awr ar ôl y cyntaf o chwe galwad frys gan y teulu. Cafodd ei derbyn i uned frys ysbyty, ond bu farw ar 20 Medi.

Cwynodd Mr B am sut y cafodd galwadau brys eu trin a'u blaenoriaethu, ac am gyngor gan staff yr ymddiriedolaeth yn ystod y galwadau hynny.

Fe wnaeth yr ombwdsmon ganfod bod y galwadau wedi'u trin yn gywir, ond roedd methiannau hefyd.

Dylai clinigwr yn ystafell reoli'r gwasanaeth ambiwlans fod wedi adolygu'r achos, a phe bai hynny wedi digwydd fe fydden nhw wedi sylweddoli bod y claf mewn perygl difrifol, ac efallai y byddai ambiwlans wedi cael ei yrru'n gynt.

Fe allai hyn fod wedi lleihau'r amser a dreuliodd mam Mr B yn gorwedd ar y llawr, meddai'r ombwdsmon - profiad "fyddai wedi bod yn hynod o ofidus, poenus ac anurddasol iddi".

Yn yr achos yma hefyd, dywedodd yr ombwdsmon nad oedd yn amlwg a fyddai ymateb ambiwlans cynt wedi newid y canlyniad, ond roedd yr ansicrwydd "gyfystyr ag anghyfiawnder ychwanegol i Mr B a'i deulu".

Roedd yr ombwdsmon hefyd yn "bryderus iawn" nad oedd y gwasanaeth wedi nodi'r achos fel methiant tan i'r ombwdsmon gysylltu â nhw dros flwyddyn a hanner yn ddiweddarach, yn Ebrill 2024.

Dywedodd Michelle Morris fod y methiannau wedi arwain at "anghyfiawnder difrifol i'r ddau deulu"

Dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru bod "y methiannau sydd wedi dod i'r golwg yn yr adroddiadau hyn yn codi pryderon difrifol am sut gwnaeth yr ymddiriedolaeth ddelio gyda galwadau brys".

"Arweiniodd y methiannau at anghyfiawnder difrifol i'r ddau deulu a phe bai'r camau cywir wedi'u cymryd yna gallai'r driniaeth a'r canlyniadau ar gyfer y ddau glaf fod wedi bod yn wahanol.

"Rwyf hefyd yn pryderu am gadernid ymchwiliadau'r ymddiriedolaeth i'r cwynion y mae'n eu derbyn."

Dywedodd ei bod yn gobeithio y "bydd gwersi yn cael eu dysgu o hyn yn y dyfodol i sicrhau bod pobl arall ddim yn cael eu trin yn yr un ffordd."

Ychwanegodd ei bod wedi gneud "nifer o argymhellion", a bod Ymddiriedolaeth Gwasanaethau Ambiwlans Cymru wedi eu derbyn.

Roedd yr argymhellion yn cynnwys ymddiheuro a rhoi esboniad i'r ddau achwynydd, a thalu £2,750 yr un iddyn nhw am "y gofid a'r ansicrwydd a achoswyd".

Gwasanaeth ambiwlans yn 'edifar'

Gan gydymdeimlo gydag anwyliaid y rhai fu farw, dywedodd Liam Williams, cyfarwyddwr gweithredol ansawdd a nyrsio Gwasanaethau Ambiwlans Cymru, eu bod yn "ceisio darparu'r gofal gorau posibl bob amser ac yn edifarhau'n fawr... pan nad yw hynny wedi'i gyflawni".

"Rydym wedi bod yn gweithio'n agos gydag Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru dros nifer o fisoedd, gan adolygu pob achos yn fanwl er mwyn gwneud y mwyaf o'r dysgu ar gyfer y dyfodol.

"Mae ein hymrwymiad i wella'r profiad a'r canlyniadau i gleifion a'u hanwyliaid pan fyddant yn cysylltu â ni yn ddiamod, ac rydym eisoes wedi rhoi nifer o'r mesurau y cytunwyd arnynt ar waith.

"Rydym yn ddiolchgar i'r ombwdsmon am ei hargymhellion, yr ydym yn eu derbyn yn llwyr, a hoffem unwaith eto estyn ein cydymdeimlad i'r ddau deulu ar eu colled."