'Diffygion' mewn uned iechyd meddwl lle bu farw merch

Bwrdd Iechyd Cwm Taf sy'n rhedeg uned Tŷ Llidiard, sydd wedi'i lleoli ar safle Ysbyty Tywysoges Cymru ym Mhen-y-bont

Mae adroddiad beirniadol o uned iechyd meddwl lle bu merch o Gaerdydd farw yn dweud bod "diffygion sylweddol a niferus" yng ngofal cleifion.

Mae Bwrdd Iechyd Cwm Taf bellach yn ymchwilio ar ôl i ferch 16 oed farw yn yr uned wythnos diwethaf.

Daeth Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC) i'r casgliad llynedd bod problemau gyda dulliau diogelwch, y ffordd roedd meddyginiaeth yn cael ei rhoi, a chynnal awyrgylch diogel i gleifion ar ward Enfys a Seren yn Nhŷ Llidiard ym Mhen-y-bont.

Dywedodd Cwm Taf eu bod wedi gwneud "cynnydd sylweddol" yn eu cynllun i wella gofal.

Cynllun gwelliant

Roedd y ferch a fu farw yn ddisgybl yn Ysgol Gyfun Gymraeg Plasmawr, a'r gred yw ei bod wedi lladd ei hun.

Mae Tŷ Llidiart yn uned iechyd meddwl gafodd ei hagor yn 2011 ar gyfer plant a phobl ifanc sydd wedi ei lleoli yn Ysbyty Tywysoges Cymru, Pen-y-bont.

Tra bod Bwrdd Iechyd Abertawe Bro Morgannwg yn gyfrifol am Ysbyty Tywysoges Cymru, Cwm Taf sy'n gyfrifol am yr uned Iechyd Meddwl Plant a'r Glasoed (CAMHS), sy'n gwasanaethu cleifion ar draws de Cymru.

Mae'r uned wedi'i lleoli yn Ysbyty Tywysoges Cymru ym Mhen-y-bont, ond Bwrdd Iechyd Cwm Taf sydd yn gyfrifol amdani

Cafodd yr adroddiad ar yr uned ei gyhoeddi ym mis Mehefin y llynedd ar ôl i archwiliad gael ei wneud ym mis Mawrth 2017.

Roedd yn rhaid i'r bwrdd iechyd gwblhau cynllun gwelliant yn dilyn archwiliad y llynedd, ac mae'n dangos bod gwelliannau wedi digwydd.

Doedd yr adroddiad gan AGIC ddim yn hollol negyddol.

Cafodd staff eu canmol am drin cleifion gydag urddas a charedigrwydd ac roedden nhw'n gwneud bob ymdrech i wneud yn siŵr bod cleifion yn cadw'u hurddas.

Roedd y ddogfen hefyd yn dweud bod gweithwyr yn cyfathrebu'n effeithiol ac amyneddgar gyda'u cleifion.

Diffyg staff

Ond roedd cofnodion meddyginiaethau o safon isel gyda bylchau o ran a oedd meddyginiaethau presgripsiwn wedi eu rhoi i gleifion neu beidio.

Mae'r adroddiad yn dweud: "Doedd safon y cofnodi ddim yn dda yn y pethau hyn - y Ddeddf Iechyd Meddwl, asesiadau risg, gweinyddu meddyginiaeth ac offer clinigol oedd yn effeithio ar ddiogelwch cleifion."

Daeth yr archwilwyr o hyd i feddyginiaeth oedd wedi dyddio ar ward Enfys, ond cafodd y nyrs wared ohono yn syth.

Fe ddaethon nhw hefyd o hyd i bolisi cyffuriau Caerdydd a'r Fro oedd yn dyddio nôl i 2002, a hen offer i adfywio person ar y ward.

Tra bod y staff yn Nhŷ Llidiard yn cael eu disgrifio fel rhai "ymroddedig" roedd salwch a swyddi gwag yn cael effaith ar ddilyniant y gofal, medd y ddogfen.

Offer rhwymo

Ar y noson gyntaf pan oedd yr archwilwyr yn yr uned fe wnaethon nhw ofyn i'r nyrs oedd yn rheoli i ddefnyddio eu trefniadau arferol er mwyn cysylltu gydag uwch reolwyr oedd ar alwad.

Fe gymerodd hi 30 munud i'r nyrs lwyddo i gysylltu gyda'r rheolwr ar alwad - "oedi sylweddol" yn ôl yr archwilwyr.

Pryder arall oedd y dryswch ynglŷn â lle'r oedd offer i rwymo rhywun yn cael ei gadw ac fe gymerodd hi 10 munud i staff ddod o hyd i'r offer, allai fod wedi bod yn "oedi tyngedfennol" yn ystod argyfwng.

Yn ôl y cynllun gweithredu mae'r offer rhwymo bellach wedi ei osod ar wal yn swyddfeydd dwy nyrs.

Dywedodd yr archwilwyr bod angen gwelliannau yn y ffordd roedd cofnodion yn cael eu cadw, gyda ffeiliau cleifion yn anhrefnus a chopïau o ddogfennau statudol wedi eu cofnodi'n wael.

'Cynnydd sylweddol'

Mewn un achlysur cafodd cofnod arsylwi ei gwblhau ar gyfer claf ac yna ei groesi allan, am ei fod ar gyfer claf arall gyda'r un enw.

Yn ôl yr arolygwyr roedd hynny'n "gamgymeriad sylweddol".

Dywedodd prif weithredwr bwrdd iechyd Cwm Taf, Allison Williams fod yr archwiliad wedi canfod meysydd o arfer da a'r rheiny oedd angen gwella.

Mae cynllun gweithredu manwl newydd gan y bwrdd yn cynnwys archwiliadau amgylcheddol dyddiol, archwiliadau mwy cyson i sicrhau fod canllawiau'n cael eu dilyn, a hyfforddiant pellach i staff ble roedd bylchau.

"Mae'r camau hyn yn golygu ein bod ni wedi gwneud cynnydd sylweddol ar yr argymhellion yn yr adroddiad, gan fynd i'r afael â phob maes ble cafodd yr angen ar gyfer gofal saff ac effeithiol ei grybwyll," meddai.