Dyn wedi tagu i farwolaeth ar ôl methiannau cyrff gofal

Roedd Cyngor Gwynedd, Betsi Cadwaladr a Cartrefi Cymru oll yn gyfrifol am ofal Mr N

Fe wnaeth dyn bregus o ogledd Cymru dagu i farwolaeth wedi i ddarparwr gofal fethu â chynnal asesiad risg priodol, yn ôl adroddiad.

Fe wnaeth Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru lansio ymchwiliad ar ôl derbyn cwyn am ofal y claf, sy'n cael ei adnabod fel Mr N.

Bu farw'r dyn ym mis Mawrth 2017 pan oedd dan ofal Cyngor Gwynedd, Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr a Cartrefi Cymru.

Mae'r holl gyrff wedi derbyn canfyddiadau'r adroddiad.

Dim monitro

Roedd gan Mr N seicosis oedd wedi'i ysgogi gan gyffuriau ac anaf difrifol i'r ymennydd, oedd yn golygu ei fod angen gofal drwy'r amser.

Pan fu farw roedd yn byw ar ei ben ei hun mewn cartref rhent, gyda phecyn gofal 24 awr oedd yn cael ei ddarparu gan Cartrefi Cymru.

Roedd hyn wedi'i gyllido ar y cyd gan y cyngor a'r bwrdd iechyd.

Dywedodd Nick Bennett bod methiannau'r tri chorff yn "bryderus dros ben"

Fe wnaeth yr ombwdsmon ddarganfod nad oedd unrhyw ddogfennau'n ymwneud â dyfarnu'r cytundeb gofal i Cartrefi Cymru, nac unrhyw delerau penodol yn ymwneud ag anghenion gofal Mr N a chyfrifoldebau'r cyrff oedd yn gofalu amdano.

Dywedodd yr ombwdsmon fod hyn yn gyfystyr â chamweinyddu ar ran y cyngor a'r bwrdd iechyd.

Daeth i'r amlwg hefyd nad oedd unrhyw ddogfennau'n dangos bod y cyngor, fel y prif gomisiynydd, wedi monitro'r gofal a gafodd ei ddarparu i Mr N.

Roedd Cartrefi Cymru wedi methu â chynnal asesiad cynhwysfawr ynglŷn â'r risg y gallai Mr N dagu, er ei fod wedi gorfod mynd i'r ysbyty wedi iddo dagu yn 2016 a bod cofnod ei fod yn cael problemau'n cnoi a llyncu mor bell yn ôl â 2015.

'Aml fethiannau'

Dywedodd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru, Nick Bennett ei fod yn "bryderus dros ben ynghylch yr aml fethiannau mewn cyfathrebu rhwng y tri chorff a oedd ynghlwm â darparu gofal i Mr N".

"Mae'n amhosibl dweud gydag unrhyw sicrwydd a oedd unrhyw un o'r cyrff a oedd wedi bod ynghlwm ag ef wedi gweld asesiad risg a oedd yn ymwneud â'r risg iddo dagu, ond o gofio ei fregusrwydd amlwg, roedd yn gwbl eglur i mi y dylai'r darparwr gofal fod wedi ymgymryd â'i asesiad risg ei hun cyn gynted ag oedd yn bosibl," meddai.

"Tra na allaf ddod i'r casgliad a oedd unrhyw un o'r methiannau yr ydw i wedi'u nodi wedi achosi neu wedi cyfrannu tuag at farwolaeth Mr N, mae'i deulu wedi cael eu gadael gyda'r ansicrwydd, pe na bai'r methiannau hyn wedi digwydd, byddai pethau fod wedi bod yn wahanol iawn.

"Gobeithiaf yn fawr iawn fod gwersi yn cael eu dysgu o'r achos trasig hwn."

Dywedodd y bwrdd iechyd ei fod eisoes yn gweithredu argymhellion yr adroddiad

Dywedodd Cartrefi Cymru ei fod yn croesawu ac yn derbyn canfyddiadau'r adroddiad.

"Mae'r adroddiad yn amlygu bod angen adolygu a gwella dogfennaeth ynglŷn â gofal Mr N, ac er na wnaeth yr ombwdsmon ganfod fod hyn yn ffactor ym marwolaeth Mr N, mae'n gywir ei fod yn fethiant gan yr holl gyrff.

"Rydyn ni'n derbyn y dyfarniad, a byddwn yn hoffi ymddiheuro i deulu Mr N am y gofid ychwanegol mae'r methiant yma wedi ei achosi."

'Ymddiheuro'n ddiffuant'

Dywedodd Gill Harris, dirprwy brif weithredwr a chyfarwyddwr gweithredol nyrsio a bydwreigiaeth y bwrdd iechyd ei bod yn "ymddiheuro'n ddiffuant am y diffygion a ddynodwyd gan yr ombwdsmon ac rydym eisoes wedi dechrau'r broses o weithio gyda Chyngor Gwynedd a Cartrefi Cymru i weithredu ar ei argymhellion".

Ychwanegodd llefarydd ar ran Cyngor Gwynedd: "Er na chanfu'r ombwdsmon fod hyn wedi cyfrannu at y drasiedi mae'n parhau i fod yn fater lle bu methiannau.

"Rydym wedi ysgrifennu at deulu Mr N i ymddiheuro am y boen ychwanegol y mae hyn wedi'i achosi."