Claf wedi marw ar ôl cyfres o 'fethiannau sylweddol'

Cafodd y claf ei ryddhau "heb gael ei asesu yn ddigonol" gan uned achosion brys Ysbyty Athrofaol Cymru

Mae Bwrdd Iechyd Caerdydd a'r Fro wedi cael ei feirniadu ar ôl i glaf farw yn dilyn cyfres o "fethiannau sylweddol" yn Ysbyty Athrofaol Cymru yn y brifddinas.

Dywedodd yr Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus yn ei hadroddiad y gallai dirywiad a marwolaeth y dyn fod wedi'i hatal pe bai wedi cael y gofal cywir.

Ychwanegodd Michelle Morris fod y methiannau wedi achosi "anghyfiawnder difrifol" i'r dyn a'i deulu.

Ni chafodd y claf ddiagnosis amserol ar ddau achlysur, ac yna ni chafodd ei symud i'r uned gofal dwys er ei fod yn wael iawn yn dilyn llawdriniaeth.

Mae Bwrdd Iechyd Caerdydd a'r Fro wedi "ymddiheuro'n ddiamod" am y methiannau, gan ychwanegu eu bod yn gweithredu argymhellion yr ombwdsmon.

Beth yw cefndir yr achos?

Aeth y claf, a elwir yn Mr Y yn yr adroddiad, i adran achosion brys Ysbyty Athrofaol Cymru yng Nghaerdydd ym mis Mawrth 2020.

Roedd ganddo symptomau torgest caeedig (obstructed hernia) ac ataliad yn y coluddyn (bowel obstruction), ond dywedodd yr ombwdsmon ei fod wedi cael ei ryddhau "heb gael ei asesu yn ddigonol".

Ddeuddydd yn ddiweddarach, cafodd ei dderbyn i'r ysbyty, ond bu farw o fewn ychydig ddyddiau ar ôl cael llawdriniaeth frys.

Dywedodd yr ombwdsmon Michelle Morris y gallai dirywiad a marwolaeth Mr Y fod wedi'i hatal

Yn ei hadroddiad, mae'r ombwdsmon yn beirniadu'r bwrdd iechyd am fethu ag ystyried "hanes clinigol Mr Y a'i symptomau newydd yn ddigonol pan gafodd ei dderbyn am y tro cyntaf".

Roedd ei symptomau yn awgrymu bod ganddo dorgest caeëdig acíwt (acute obstructed hernia), a bod angen triniaeth arno, ond cafodd ei ryddhau gan yr adran frys.

Hyd yn oed wedi iddo gael ei dderbyn i'r ysbyty ddeuddydd yn ddiweddarach, ni chafodd ddiagnosis amserol, ac oherwydd hynny bu oedi cyn iddo gael y llawdriniaeth frys yr oedd angen arno.

Er iddo deimlo'n wael iawn yn dilyn y llawdriniaeth, ni chafodd ei symud i'r uned gofal dwys, a dywedodd yr ombwdsmon y gallai hynny fod wedi cynyddu ei siawns o oroesi.

"Pe na bai'r methiannau hyn wedi digwydd, gallai'r canlyniad fod wedi bod yn wahanol," meddai'r adroddiad.

Ychwanegodd ei bod yn deall y pwysau ar wasanaethau iechyd ar y pryd o ganlyniad i'r pandemig, ond fod y "diffygion yn y gofal a gafodd y claf gan y bwrdd iechyd yn gyfystyr ag anghyfiawnder difrifol".

'Gallai fod wedi'i hatal'

Dywedodd yr ombwdsmon Michelle Morris: "Derbyniwyd Mr Y i'r ysbyty ar ddechrau'r pandemig Covid-19, yn ystod cyfnod hynod anodd i'r bwrdd iechyd a'i staff.

"Fodd bynnag, roedd yn achos brys ac ni chafodd y safon o ofal y dylai fod wedi'i gael.

"Mae'n drist gennyf ddod i'r casgliad, pe na bai'r methiannau clinigol hyn wedi digwydd a phe bai'r claf wedi derbyn gofal priodol yn dilyn y llawdriniaeth, gallai ei ddirywiad a'i farwolaeth, ar ôl pwyso a mesur, fod wedi'i hatal.

"Wrth gwyno i ni, dywedodd Miss X [ei ferch] wrthym fod bywydau'r teulu wedi'u dinistrio ac nad oes ganddynt yr atebion o hyd.

"Nid oes gennyf unrhyw amheuaeth y bydd canfyddiadau'r adroddiad hwn yn peri gofid mawr iddi hi a'i theulu."

Mae'r ombwdsmon wedi argymell y dylai Bwrdd Iechyd Caerdydd a'r Fro roi ymddiheuriad ysgrifenedig i ferch Mr Y, a wnaeth y gwyn, am y methiannau.

Mae Ms Morris hefyd wedi galw ar y bwrdd iechyd i adolygu sut y caiff torgesti eu hasesu a'u diagnosio, a sicrhau fod y rheiny a oedd yn gyfrifol am ofal Mr Y yn darllen a thrafod adroddiad yr ombwdsmon.

'Ymddiheuro'n ddiamod'

Dywedodd prif weithredwr Bwrdd Iechyd Caerdydd a'r Fro, Suzanne Rankin, eu bod yn "ymddiheuro'n ddiamod am y methiannau yng ngofal Mr Y a'r gofid mae hyn wedi'i achosi i'w deulu".

"Mae hi wastad yn anodd pan na allwn ni ddweud yn bendant a fyddai'r canlyniad trist wedi bod yn wahanol," meddai.

"Mae'n amlwg fod cyfleoedd a gafodd eu colli yn cael eu nodi yn yr adroddiad."

Ychwanegodd fod y bwrdd iechyd yn gweithredu argymhellion yr ombwdsmon, ac y bydden nhw'n croesawu'r cyfle i gwrdd â theulu Mr Y i drafod canfyddiadau'r adroddiad.