Crwner y gogledd 'heb gael gwybod am bedair marwolaeth'

Mae Dr Nick Lyons yn cyfaddef fod yr adroddiad diweddaraf yn "ddarllen anodd"

Mae adolygiad i nodiadau cleifion yn y gogledd wedi canfod bod amgylchiadau pedair marwolaeth hanesyddol heb gael eu rhannu yn llawn gyda'r crwner.

Daw'r marwolaethau i'r amlwg yn sgil cyhoeddi adolygiad diweddaraf Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr i'w gwasanaeth fasgiwlar dadleuol ddydd Mawrth.

Mewn cyfweliad i raglen Newyddion S4C, ymddiheurodd cyfarwyddwr meddygol y bwrdd iechyd i gleifion, gan ddweud bod yr adroddiad yn "ddarllen anodd".

Ond mynnodd Dr Nick Lyons hefyd bod "nifer o'r problemau wedi eu hadnabod ac mae gwelliannau eisoes wedi dechrau".

'Peryglon i iechyd cleifion'

Cafodd gwasanaethau fasgiwlar Betsi Cadwaladr, sydd yn ymwneud â system cylchrediad gwaed y corff, eu had-drefnu ym mis Ebrill 2019.

Symudodd llawdriniaethau cymhleth o Ysbyty Gwynedd ym Mangor ac Ysbyty Maelor Wrecsam, i Ysbyty Glan Clwyd ym Modelwyddan.

Wedi i gleifion a gweithwyr godi pryderon am y gwasanaeth yn Ysbyty Glan Clwyd, comisiynwyd Coleg Brenhinol y Llawfeddygon gan y bwrdd iechyd i ysgrifennu adroddiad.

Yn rhan gyntaf yr adroddiad, a gyhoeddwyd yn haf 2021, gwnaethpwyd naw o argymhellion brys, gan gynnwys gormod o gleifion yn cael eu trosglwyddo i'r hwb yng Nglan Clwyd, prinder gwelyau fasgiwlar, ac oedi rheolaidd o ran trosglwyddo cleifion.

Cafodd gwasanaethau fasgwlaidd eu canoli yn Ysbyty Glan Clwyd yn 2019

Cyhoeddwyd yr ail ran ar 3 Chwefror y llynedd. Ffocws yr adroddiad yna oedd cofnodion meddygol 44 o gleifion yn dyddio o 2014 - pum mlynedd cyn ail-strwythuro - i Orffennaf 2021, dwy flynedd wedi i'r hwb yn Ysbyty Glan Clwyd agor.

Roedd pum argymhelliad brys yn yr adroddiad hwnnw "i fynd i'r afael â pheryglon i iechyd cleifion".

Bryd hynny, cyfaddefodd Dr Lyons ei bod hi'n "anodd darllen yr adroddiad", gan ymddiheuro i gleifion a derbyn yr argymhellion yn llawn.

Ers hynny mae Ysbyty Glan Clwyd wedi ei roi dan ymyrraeth wedi ei dargedu gan Lywodraeth Cymru, sydd yn golygu bod goruchwyliaeth agosach ganddyn nhw. Mae pwyslais arbennig ar wasanaethau fasgiwlar.

'Holl fanylion' heb eu rhoi

Wrth ymateb i'r adroddiad yna, ffurfiodd Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr Banel Adolygu Ansawdd Fasgiwlar gyda chadeirydd allanol, i geisio gwella gofal a gwasanaethau i gleifion.

Ond mae adroddiad y panel hwnnw, sydd wedi ei gyhoeddi ddydd Mawrth, eto yn feirniadol o wasanaethau fasgiwlar gan wneud 27 o argymhellion mewn wyth maes.

Mae argymhellion yn cynnwys gwella cyfathrebu gyda chleifion a theuluoedd, adolygu gweithdrefnau o ran caniatâd cleifion "er mwyn sicrhau eu bod nhw'n gyson gyda'r fframweithiau cyfreithiol a rheoleiddiol", a sicrhau bod staff wedi ymrwymo ac yn deall y drefn o ran gwasanaethau fasgiwlar.

Mae hefyd yn tynnu sylw at gleifion "oedd wedi cwympo yn aml neu oedd wedi datblygu briwiau wrth orwedd".

"Dylai fod prosesau mewn lle i adnabod hynny a nodi gweithrediadau a gymerwyd o ran monitro a phenderfynu ar ymateb," meddai.

Er gwaetha'r beirniadaethau yna, mae'r ffaith bod pedair marwolaeth heb eu datgelu yn llawn i'r crwner yn debygol o achosi'r syndod mwyaf, yn enwedig gan fod yr achosion oll eisoes wedi eu hadolygu gan Goleg Brenhinol y Llawfeddygon.

Dywedodd Dr Lyons wrth BBC Cymru: "Roedd pedair marwolaeth lle, wrth adolygu'r nodiadau, roeddwn i'n pryderu ein bod heb roi gwybod i'r Crwner am holl fanylion y pedair marwolaeth yna ar y pryd.

"Rydyn ni wedi cysylltu â'r teuluoedd yna i godi'r pryder ac rwyf wedi rhoi gwybod i Grwner Ei Fawrhydi ei bod hi'n bosibl y bydd am ystyried rhai o'r amgylchiadau sydd yn gysylltiedig â'r marwolaethau rheiny."

'Ddim am guddio'

Wrth gael ei holi am dryloywder a dilyn prosesau cywir mewn cysylltiad â'r marwolaethau, ymatebodd: "Dwi'n credu bod y ffaith fy mod i yma nawr yn siarad gyda chi yn dangos ein bod ni'n ceisio newid y ffordd ry'n ni'n cyfathrebu gyda'n cleifion, gyda'n staff a'n bod ni yn agored lle mae lle i wella.

"Mae gennym broses llawer mwy cadarn erbyn hyn... i sicrhau ein bod ni'n cyfathrebu yn brydlon ac yn agored gyda'r Crwner.

"Doedd dim un ffordd ro'n i'n mynd i guddio neu beidio adrodd ar yr achosion yna, a dwi'n credu gall [y cyhoedd] fod ag hyder y byddwn yn gwella pethau wrth symud ymlaen.

"Mae'r adroddiad yn dangos bod meysydd i lawer o'r 47 o gleifion yna yr hoffwn i ymddiheuro iddyn nhw gan i ni beidio â gwneud y peth cywir.

"Fe fethon ni drin pobl gyda'r gofal a'r ansawdd cyson y byddwn i am ei weld.

"O ran y pedair marwolaeth, fe arhosaf am farn y Crwner ar yr amgylchiadau."