Angen 'gwelliannau brys' i wasanaethau fasgwlar y gogledd

Cafodd gwasanaethau fasgwlar y gogledd eu symud i Ysbyty Glan Clwyd yn Ebrill 2019

Bu'n rhaid i wraig dyn a gafodd lawdriniaeth fasgwlar ei gario i'r tŷ bach ar ôl cael ei ryddhau o'r ysbyty heb gynllun gofal, yn ôl adroddiad.

Dyna un o'r darganfyddiadau mewn adroddiad sy'n adolygu gwasanaethau fasgwlar y gogledd, sy'n cael eu rhedeg gan Fwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr.

Mae adroddiad newydd gan Goleg Brenhinol Llawfeddygon Lloegr yn gwneud pump argymhelliad brys i "fynd i'r afael â risgiau diogelwch cleifion".

Mae Dr Nick Lyons, cyfarwyddwr meddygol gweithredol Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr, wedi ymddiheuro i gleifion sydd wedi eu heffeithio.

Dywedodd bod yr adroddiad yn "ddarllen anodd" ond eu bod yn "derbyn canlyniadau'r adroddiad yn ddiamod".

Roedd gwasanaethau fasgwlar y gogledd wedi eu canoli yn Ysbyty Gwynedd, Bangor tan Ebrill 2019 - tan i'r hwb symud i Ysbyty Glan Clwyd.

• Canoli gwasanaeth fasgwlar y gogledd yn 'gamgymeriad'

• 'Colli ffocws' wrth ganoli gwasanaethau fasgwlar

Yn dilyn pryderon gan gleifion a staff ynglŷn â'r gwasanaeth newydd yn Ysbyty Glan Clwyd, fe gomisiynodd Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr adroddiad gan Goleg Brenhinol y Llawfeddygon.

Yn rhan o'r adroddiad a gafodd ei gyhoeddi yn haf y llynedd, cafodd naw argymhelliad brys eu gwneud, gan godi pryderon am ormod o gleifion yn cael eu trosglwyddo i hwb canolog, yn ogystal â phrinder gwelyau fasgwlar ac oedi mewn trosglwyddiadau.

Mae rhan derfynol yr adroddiad, sy'n cael ei gyhoeddi ddydd Iau, yn ffocysu ar gofnodion clinigol 44 o gleifion rhwng 2014 a haf 2021, ddwy flynedd ar ôl i'r hwb agor yn Ysbyty Glan Clwyd.

Mae'r adroddiad yn dangos bod aseswyr yn "hynod bryderus" am un achos lle gafodd penderfyniad ei wneud i dorri troed dyn mewn llawdriniaeth "yn hytrach na bwrw 'mlaen gyda llawdriniaeth i dorri o dan y pen-glin fel triniaeth sylfaenol".

Mae'r adroddiad yn ychwanegu: "Mae'r tîm adolygu hefyd yn nodi bod y claf wedi ei ryddhau heb gynllun gofal a bod gwraig y claf yn gorfod 'ei gario i'r tŷ bach'."

Mae hefyd yn tynnu sylw at benderfyniad "anaddas" i gynnig llawdriniaeth i glaf pan "ddylai therapi lliniarol a cheidwadol fod wedi ei ystyried yn lle".

Mewn achos arall, mae'r adroddiad yn dangos "nad oedd gwybodaeth wedi'i gynnwys ynglŷn ag asesiad claf pan gafon nhw eu derbyn i'r ysbyty".

Mae'n ychwanegu: "Mae'r tîm adolygu wedi ystyried bod nodiadau clinigol y claf i gyd allan o ddilyniant."

Mewn achos bellach, fe ddaeth y tîm adolygu i gasgliad bod clinigwyr "o bosib yn gweithio tu hwnt i'w lefelau cymhwysedd".

Ar gyfer saith o gleifion, doedd cofnodion clinigol ddim yn cynnwys canlyniadau cleifion ac mae'r adroddiad yn argymell bod y bwrdd iechyd yn adolygu eu gofal.

'Risgiau diogelwch'

Daeth yr adroddiad i'r casgliad bod "achosion lle'r oedd holl gofnodion y claf heb eu darparu ar gyfer adolygiad" ac nad oedd "unrhyw gofnodion clinigol ar gael i'r tîm adolygu ar gyfer asesiad mewn chwech achos".

Roedd casgliad arall yn nodi bod y tîm adolygu "o'r farn bod rhan fwyaf y nodiadau llawfeddygol a'r canlyniadau, adroddiadau a chyfathrebiad yn anhrefnus, annarllenadwy ac anghyflawn".

Fe nododd aseswyr rhai arferion da mewn ambell adran, ond mae'r adroddiad yn gwneud naw argymhelliad, gan gynnwys pump argymhelliad brys, "er mwyn mynd i'r afael â risgiau diogelwch".

Mae Dr Nick Lyons wedi ymddiheuro i gleifion gan sicrhau bod gwelliannau ar waith

Dywedodd Dr Nick Lyons, cyfarwyddwr meddygol gweithredol Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr: "Mae'n ddarllen anodd. Yn y lle cyntaf, hoffwn ddweud sori i'r holl gleifion sy'n ei ddarllen a chydnabod bod ein gofal heb fod fel y dylai, lle ry'n ni wedi gadael pobl i lawr.

"Mae'r bwrdd iechyd yn derbyn darganfyddiadau'r coleg brenhinol yn ddiamod ac ry'n ni nawr yn ymrwymo i barhau i wella. Mae'r siwrnai o welliant ry'n ni wedi bod arni dros y blynyddoedd diwethaf yn parhau gyda phwyslais eto ar rai o'r ardaloedd y mae'r adroddiad hwn yn amlygu."

Wrth ymateb i brofiad y wraig oedd yn gorfod "cario'i gwr i'r tŷ bach" gan nad oedd ganddo gynllun gofal, dywedodd Dr Lyons: "Mae'n torri fy nghalon. Dydy hyn ddim yn iawn, nag ydy? Fel doctor, fe wnes i ddarllen hwnna ac ro'n i'n ypset dros y claf a hoffwn ddweud sori wrth y claf ac i'r teulu. Mae'n annerbyniol."

Dywedodd Dr Lyons eu bod wedi rhoi mesurau mewn lle i sicrhau fod ganddynt "fwy o welededd pan fo pethau'n mynd o chwith" a'u bod "llawer yn gynt wrth ddweud sori a gwneud pethau'n iawn".

Ychwanegodd bod "gwir welliant" wedi bod yn nhriniaeth cleifion fasgwlar, ond ei fod yn cydnabod bod angen i'r broses o wella gyflymu.

'Siomedig a phryderus'

Mewn ymateb i'r adroddiad, dywedodd y Gweinidog Iechyd Eluned Morgan, ei bod yn "siomedig ac yn bryderus" a bod yn rhaid i'r bwrdd iechyd "roi cynllun ar waith ar unwaith".

"Mae'r achosion sydd wedi eu hadolygu yma'n ymwneud â phobl go iawn a'u teuluoedd a bydd llawer o bobl eraill yn poeni am safon y gofal maen nhw wedi ei dderbyn neu'n mynd i dderbyn ac yn cwestiynu os yw'r gwasanaeth hwn yn ddiogel," dywedodd.

Ychwanegodd: "Dwi'n disgwyl i'r bwrdd iechyd fynd i'r afael â'r problemau hyn yn ar unwaith gan roi cynllun a phrosesau ar waith i gysylltu ac adolygu cleifion yn addas ac yn sensitif, i'w darparu â gwybodaeth a sicrwydd yn ogystal ag ymateb i'r argymhellion eraill sydd wedi eu cyflwyno gan Goleg Brenhinol y Llawfeddygon."

Cyfeiriodd llefarydd iechyd Plaid Cymru, Rhun ap Iorwerth, at yr adroddiad fel un "damniol" sy'n "dangos unwaith eto bod Betsi Cadwaladr wedi gwneud camgymeriadau difrifol gyda newidiadau i wasanaethau fasgwlar".

"Dwi'n ddig wrth ddarllen y methiannau yn yr adroddiad hwn. Mae cleifion wedi dioddef," meddai.

"Oes, mae gennym ni ymddiheuriad heddiw gan y bwrdd iechyd i'r rheiny sydd wedi dioddef, ond beth sydd wir angen yw cydnabyddiaeth bod y bwrdd wedi'i chael hi'n anghywir a chynllun clir i adfer safon y gwasanaethau oedd yn arfer bod gennym ni."