'Dylai marwolaeth Liliwen ddim bod yn ofer' - apêl mam am newid i'r GIG

Rhybudd: Fe allai rhai o luniau'r stori yma beri gofid i rai darllenwyr

Rhodri Thomas ac Emily Brazier gyda'u merch Liliwen, cyn iddi farw 20 awr ar ôl cael ei geni heb oruchwyliaeth

Mae mam a gollodd ei merch 20 awr oed ar ôl i fydwragedd ei gadael i roi genedigaeth ar ei phen ei hun yn dweud bod angen newidiadau sylweddol i atal rhagor o farwolaethau.

Bu farw Liliwen Iris Thomas ym mis Hydref 2022 yn Ysbyty Athrofaol Cymru, Caerdydd yn sgil diffyg ocsigen wedi i'w mam, Emily Brazier, ei geni heb oruchwyliaeth tra mewn coma yn dilyn adwaith i feddyginiaeth lladd poen.

Mae Ms Brazier yn awyddus "na ddylai marwolaeth Liliwen fod yn ofer", gan alw ar bob bwrdd iechyd newid eu polisïau mewn cysylltiad â lleddfu poen menywod sy'n esgor neu'n cael ysgogiad (induction).

Yn ôl Llywodraeth Cymru mae camau wedi eu cymryd er mwyn rhannu gwersi sydd wedi eu dysgu.

'Methu symud, pwyso cloch nac agor fy llygaid'

Dywedodd Ms Brazier, sy'n 33 oed ac o Gaerdydd, bod cwest Liliwen wedi rhoi "rhywfaint o gyfiawnder" i'r teulu.

"I'r crwner ddweud na ddylai hyn wedi digwydd a dylai hi fod yma - roedd hynny'n rhywbeth roedden ni angen ei glywed," ychwanegodd.

Dywedodd bod manylion dirdynnol yr enedigaeth "wedi serio" ar ei chof - roedd ar ben ei hun yn uned ysgogiad yr uned mamolaeth, sy'n trin menywod yn ystod cyfnodau cynnar esgoriad.

"Ro'n i'n cymryd gas and air, do'n i ddim yn gallu symud, na phwyso cloch i alw rhywun. Do'n i ddim yn gallu agor fy llygaid. Roedd fel bod yn gaeth o fewn fy nghorff fy hun."

Fe gafodd meintiau sylweddol o'r cyffuriau pethidin a chodin ond doedd neb yn ei monitro.

"Meddyliais 'bydd rhywun yn siŵr o ddod i'm helpu' ond ddoth neb."

Roedd Liliwen yn 8 pwys 2 owns pan gafodd ei geni ond bu farw o ganlyniad i ddiffyg ocsigen yn yr enedigaeth

Nid oedd ei chymar, Rhodri Thomas, 41, gyda hi gan fod polisi Bwrdd Iechyd Caerdydd a'r Fro ar y pryd yn atal partneriad o'r ward dros nos oni bai bod y fam yn esgor.

Yn ôl cofnodion yr ysbyty, ni aeth neb i gadw golwg ar Ms Brazier am awr, ac yn y cyfnod hwnnw fe roddodd enedigaeth i Liliwen wrth fynd i mewn ac allan o goma.

Fe ddihunodd a gweld "gymaint o waed, a babi'n gorwedd yna".

Mae'n dweud na chafodd ei chymar wybod pa mor ddifrifol oedd y sefyllfa pan gyrhaeddodd ac mai'r peth cyntaf a ddywedodd wrtho oedd: 'Sa i'n gwybod a yw ein babi'n fyw'."

Yn yr oriau wedyn fe ymwelodd perthnasau er mwyn "dweud helo a hwyl fawr" i Liliwen wedi iddi ddod yn amlwg na fyddai'n goroesi.

Bu farw Liliwen ym mreichiau ei thad, ac mae ei mam yn dal "ag euogrwydd anhygoel" dros ddiffodd ei pheiriant cynnal bywyd.

'Newidiadau staffio a chefnogaeth seicolegol'

Dywedodd Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a'r Fro eu bod yn anfon "ein cydymdeimlad dwysaf" i'r teulu ac "wedi ymroddi'n llwyr i ddysgu o'r digwyddiad trasig yma".

"Mewn ymateb i'r pryderon sydd wedi eu codi, rydym wedi rhoi ar waith newidiadau staffio cadarn, protocolau codi lefel difrifoldeb achos, a chefnogaeth seicolegol i deuluoedd a staff. "

Ychwanegodd llefarydd y byddai'r bwrdd "yn croesawu'r cyfle i gyfarfod teulu Liliwen i rannu'n camau sydd wedi eu cymryd".

Olion traed Liliwen a chudynnau o'i gwallt - rhai o'r eitemau sy'n cadw'r cof amdani'n fyw yng nghartref ei rhieni

Clywodd y cwest i farwolaeth Liliwen bod y bwrdd iechyd wedi cyflwyno newidiadau sylweddol ers 2022.

Maen nhw'n cynnwys ond rhoi nwy ac aer i fenywod dan oruchwyliaeth, lleihau dosau lladdwyr poen eraill ac ailasesu prosesu ysgogi genedigaeth.

Mae Ms Brazier eisiau i Lywodraeth Cymru orfodi bob bwrdd iechyd i wneud yr un peth.

"Mae'n teimlo fel bod mwy o achosion o fabanod yn cael anaf neu'n marw bob yn ail wythnos ac mae gwasanaethau mamolaeth ar eu gliniau," dywedodd.

"Os gallen nhw weithredu'r newidiadau fel yng Nghaerdydd a'r Fro, mae'n gam yn agosach at atal hyn rhag digwydd eto."

Dywed Emily Brazier na fydd byth yn dod i delerau'n llwyr â marwolaeth ei merch fach

Pryder arall y teulu yw mai swyddog o'r bwrdd iechyd ei hun wnaeth ymchwilio i farwolaeth Liliwen.

"I deuluoedd mae'n gadael elfen o bias - o wyngalchu. Dyw e ddim yn addas a dyw e ddim yn helpu'r broses alaru," meddai Ms Brazier.

Mae hi'n galw am sefydlu corff annibynnol i ddelio ag achosion yng Nghymru, fel sydd eisoes yn digwydd yn Lloegr trwy'r cyrff HSSIB, neu MSNI yn achosion mamolaeth.

Fe allai newid arall ddelio o adolygu canllawiau lleddfu poen wrth esgor - awgrym yn Adroddiad Atal Marwolaethau yn y Dyfodol gan y crwner yng nghwest Liliwen.

Mae gan NICE, y corff sy'n rhoi arweiniad i'r GIG yng Nghymru a Lloegr, tan 3 Medi i ymateb i'r adroddiad hwnnw.

"Mae'n teimlo na fydd marwolaeth Liliwen yn ofer os gallwch chi sicrhau'r newid ry'n ni'n teimlo sydd angen," meddai Ms Brazier.

"Gallaf ddweud wedyn fy mod wedi gwneud popeth yn ei henw a byddai meddwl na ddigwyddith hyn i deulu arall yn rhyw fath o gyfiawnder i ni hefyd."

Dywed Emily bod genedigaeth eu mab, Ellis, wyth mis yn ôl, wedi bod yn "iachusol" iddi hi a Rhodri (oedd eisoes â merch, Carys, sydd nawr yn bump oed) ond bydd yna fwlch am byth yn eu bywydau oherwydd marwolaeth Liliwen

Mae diogelwch cleifion, meddai Llywodraeth Cymru, "o'r pwys mwyaf".

"Rydym yn ymwybodol o gasgliadau Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a'r Fro ac mae prosesau ar waith i rannu gwersi," dywedodd llefarydd.

"Dechreuodd adolygiad annibynnol o holl wasanaethau mamolaeth a newydd-enedigol Cymru ym mis Gorffennaf i asesu perfformiad yr holl wasanaethau mamolaeth yng nhyd-destun canllawiau cenedlaethol."

Mae cyfreithwyr y teulu, Slater and Gordon, yn cymryd camau yn erbyn y bwrdd iechyd.

Roedd marwolaeth Liliwen, meddai Lara Bennett o'r cwmni, yn "hollol drasig ac yn ... gwbl osgoadwy".

Mae'n "hanfodol", ychwanegodd, bod holl fyrddau iechyd Cymru'n mabwysiadu'r polisïau newydd i atal y camgymeriadau a arweiniodd at farwolaeth Liliwen.

Os yw cynnwys y stori yma wedi effeithio arnoch, mae gwybodaeth a chefnogaeth ar gael ar wefan Action Line y BBC.