Methiannau ym marwolaethau cleifion iechyd meddwl yn y gogledd

Mynedfa Uned Hergest

Fe wnaeth un o'r cleifion ladd ei hun yn uned Hergest ym Mangor ar 20 Ebrill 2021

Mae dau adroddiad i farwolaeth dau glaf yn unedau iechyd meddwl yn y gogledd wedi nodi cyfres o fethiannau yn y gofal dderbynion nhw.

Bu farw'r cleifion mewn digwyddiadau yn uned Hergest, Ysbyty Gwynedd ym mis Ebrill 2021 a Thŷ Llywelyn, Llanfairfechan fis Hydref 2021.

Fe ddigwyddodd y ddwy farwolaeth o fewn blwyddyn i Fwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr gael ei dynnu o fesurau arbennig gan Lywodraeth Cymru.

Mae'r adroddiadau wedi'u cynnwys mewn papurau fydd yn cael eu trafod gan is-bwyllgor yn y bwrdd iechyd yr wythnos nesaf.

Lleihau goruchwylio

Mae'r adroddiad cyntaf yn cyfeirio at Glaf D, wnaeth ladd ei hun yn uned Hergest ym Mangor ar 20 Ebrill 2021.

Fe wnaed penderfyniad ddiwrnod ynghynt i oruchwylio'r claf bob awr, yn hytrach na bob 10 munud fel oedd wedi digwydd yn flaenorol.

Dywedodd yr adroddiad nad oedd y penderfyniad yma yn "briodol yn seiliedig ar y wybodaeth risg oedd ar gael" a'i fod yn "debygol o fod wedi cyfrannu at y tebygolrwydd o ganlyniadau catastroffig y digwyddiad".

"Fe fyddai'n rhesymol disgwyl i staff ymyrryd ynghynt i'r hunan-anafu pe bai D yn cael ei goruchwylio'n amlach, bob 10 munud," meddai'r adroddiad.

Mae'r bwrdd iechyd wedi "ymddiheuro o waelod calon am y methiannau"

Ychwanegodd hefyd fod yr arfer o gadw cleifion hŷn, bregus, ar yr un ward â chleifion iau, wedi cyfrannu at y digwyddiad.

Dywedodd fod Claf D wedi lladd ei hun trwy ddefnyddio ffrâm gwely oedd wedi'i dylunio ar gyfer cleifion hŷn.

Mae'r adroddiad hefyd yn dweud fod "diffygion yn y polisi adfywio" yn yr achos yma, ac nad oedd y tîm clinigol wedi gwerthfawrogi gwybodaeth a gafodd ei basio ymlaen atyn nhw gan yr heddlu ynglŷn â'r claf.

Ychwanegodd hefyd fod y gwasanaeth wedi methu ag ymwneud â theulu'r claf.

Dim goruchwylio am 11 awr

Mae'r ail adroddiad yn cyfeirio at Glaf A, fu farw yn Nhŷ Llywelyn ar ôl cwyno ei fod yn wael gyda phoen bol.

Dywedodd yr adroddiad fod y claf wedi bod yn ei wely 22:00 ar 30 Medi nes 09:40 y diwrnod canlynol, pan agorodd nyrsys ar y sifft gynnar y drws i'w ganfod yn farw.

"Does dim tystiolaeth i awgrymu fod unrhyw staff wedi ymwneud â Chlaf A yn yr 11 awr yna," meddai'r adroddiad.

Ychwanegodd bod rhywun i fod i'w oruchwylio bob awr, ond fod y staff wedi cymryd fod edrych arno o bell er mwyn gwneud yn siŵr ei fod dal yn ei wely yn ddigon.

Dywedodd yr adroddiad hefyd fod teulu'r claf yn awyddus i fynegi eu bod yn teimlo fod y bwrdd iechyd wedi eu methu - roedden nhw'n feirniadol o sut yr oedden nhw wedi cael eu trin yn gyffredinol, ac yn teimlo fod gwybodaeth allweddol wedi'i gadw rhagddynt.

Bu farw'r ail glaf yn Nhŷ Llywelyn yn Llanfairfechan ar ôl cwyno ei fod yn wael gyda phoen bol

Yn ôl yr adroddiad, ni wnaeth staff oruchwylio Claf A trwy'r nos er ei fod wedi bod yn cwyno am boen yn ei fol, ac wedi bod yn taflyd i fyny, yn ystod y dydd.

Roedd ei bwls yn gyflym iawn hefyd, ac roedd yn edrych yn welw.

"Yn anffodus ni chafodd yr arwyddion hyn eu dehongli fel rhybuddion fod ei iechyd yn gwaethygu," meddai'r adroddiad.

'Ymddiheuro o waelod calon'

Dywedodd cyfarwyddwr gweithredol iechyd cyhoeddus a gwasanaethau iechyd meddwl Betsi Cadwaladr, Teresa Owen: "Mae'r rhain yn ddau achos trasig iawn, ac mae ein calonnau'n mynd allan i deuluoedd y ddau glaf.

"Ar ran y bwrdd iechyd rydw i eisiau ailadrodd fy mod yn ymddiheuro o waelod calon am y methiannau yn eu gofal a'r ffordd y gwnaethom gysylltu gyda'u hanwyliaid.

"Rydym yn benderfynol o wneud popeth o fewn ein gallu i ddysgu gwersi o'r digwyddiadau trasig yma.

Mae'r bwrdd iechyd yn "benderfynol o gyflawni gwelliannau pellach," meddai Teresa Owen

"Dyna pam y gwnaethom gomisiynu'r adroddiadau allanol yma, sydd wedi eu gwneud yn gyhoeddus i gyd-fynd â'n hymrwymiad i fod yn agored a thryloyw.

"Rydym yn benderfynol o gyflawni gwelliannau pellach, yn sydyn, dros yr wythnosau a misoedd i ddod."

Ychwanegodd llefarydd ar ran Llywodraeth Cymru: "Rydym yn cydymdeimlo gyda phawb a effeithiwyd gan y ddwy farwolaeth drasig yma.

"Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi derbyn argymhellion yr adroddiadau yma ac ry'n ni'n disgwyl iddyn nhw gael eu rhoi ar waith ar frys."

'Angen gweithredu ar frys'

Dywedodd AS Plaid Cymru dros Ogledd Cymru, Llyr Gruffydd: "Mae'r ymddiheuriad i'w groesawu ond mae angen gweithredu ar frys i sicrhau na fydd achos fel hwn yn digwydd eto.

"Yn anffodus nid dyma'r tro cyntaf i farwolaeth tebyg ddigwydd ar ward Hergest. Mae staff yr uned a theuluoedd cleifion wedi rhybuddio ers degawd fod problem ond mae uwch reolwyr wedi methu ymateb yn ddigonol i'r pryderon hyn ac wedi ceisio tawelu'r rhai sy'n taflu goleuni ar y sefyllfa.

"Rhaid i Lywodraeth Lafur Cymru dderbyn cyfrifoldeb am y sefyllfa annerbyniol hefyd - roedd Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr mewn mesurau arbennig am chwe mlynedd ac mae'n amlwg o'r adroddiadau hyn na wnaeth rheolaeth uniongyrchol y llywodraeth unrhyw wahaniaeth o ran gwella'r sefyllfa.

Dywedodd Gweinidog Cysgodol Gogledd Cymru y Ceidwadwyr, yr AS Darren Millar, fod yr adroddiadau "yn ofidus".

"Mae hi'n eithriadol gweld y fath ddigwyddiadau pan oedd gwasanaethau iechyd meddwl Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr dan fesurau arbennig Llywodraeth Cymru am flynyddoedd, ac mae'n dangos yn glir nad ydy Gweinidogion yng Nghaerdydd yn gallu darparu'r newid mae ei hangen ar gleifion.

"Rydyn ni angen cynllun ar frys gan Lywodraeth Cymru i ddal y rheiny sy'n gyfrifol am y methiannau hyn i gyfrif, ac i ddatrys y problemau o fewn gofal iechyd meddwl yn y rhanbarth.

'Angen newid yfory'

"Mae'r adroddiad yn fwy na siomedig," meddai Gordon Hughes o Gyngor Iechyd Cymuned Gogledd Cymru, "mae o'n drist.

"Mae'r bwrdd iechyd efo llawer o wersi i ddysgu, a mwy na dim byd rydyn ni'n cydymdeimlo efo'r teuluoedd."

Ychwanegodd fod angen dod i'r afael â'r sefyllfa ar frys: "Mae o'n rhywbeth sydd eisiau cael ei wneud yfory."

Dywedodd y dylai'r bwrdd iechyd wneud cais i'r gweinidog iechyd i gael mwy o adnoddau er mwyn gallu gwella'n syth.

Pynciau cysylltiedig

Straeon perthnasol