Cynnal cwest i farwolaethau cleifion fasgwlar y gogledd

Cafodd gwasanaethau fasgwlar y gogledd eu symud i Ysbyty Glan Clwyd yn Ebrill 2019

Mae cwest wedi ei agor i farwolaethau pedwar claf fu'n cael eu trin yn uned fasgwlar y gogledd.

Bu farw Keith Hyde, Edmund Jones, Alan George ac Anthony Clemett yn dilyn llawdriniaethau fasgwlar yn Ysbyty Glan Clwyd ym Modelwyddan rhwng 2020 a 2022.

Roedd y pedwar a gafodd eu cyfeirio at y crwner John Gittins ymhlith 44 o achosion a gafodd eu hadolygu gan Goleg Brenhinol y Llawfeddygon, fu'n ymchwilio i wasanaethau Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr.

Yn eu hadroddiad, a gyhoeddwyd fis Ionawr, 2022, dywedon nhw eu bod wedi dod o hyd i ddiffygion difrifol yn safon y gofal, cadw cofnodion a chyfathrebu'r uned fasgwlar.

• Crwner y gogledd 'heb gael gwybod am farwolaethau'

Cafodd naw argymhelliad eu gwneud bryd hynny, gan gynnwys pump i'w gweithredu ar frys "i fynd i'r afael â risgiau i ddiogelwch cleifion".

Ar y pryd, ymddiheurodd y bwrdd iechyd i gleifion, gan dderbyn y canfyddiadau'n llawn.

Pwy oedd y pedwar fu farw?

• Keith Hyde o'r Rhyl, 66. Cyn-weithiwr cynnal a chadw oedd wedi ymddeol. Bu farw yn Ysbyty Glan Clwyd ar 5 Rhagfyr 2020.

• Edmund Jones o'r Rhyl, 76. Cyn-beiriannydd oedd wedi ymddeol. Bu farw yn Ysbyty Glan Clwyd ar 22 Tachwedd 2020.

• Alan George o Dreffynnon yn Sir y Fflint, 79. Cyn-drydanwr oedd wedi ymddeol. Bu farw yn Ysbyty Glan Clwyd ar 15 Rhagfyr 2020.

• Anthony Clemett o ardal Meifod ym Mhowys, 79 oed. Cyn-athro oedd wedi ymddeol. Bu farw yn Ysbyty Glan Clwyd ar 1 Ionawr 2021.

Mae'r penderfyniad i ganoli'r gwasanaethau fasgwlar yn Ysbyty Glan Clwyd wedi profi'n un dadleuol

Fe ddechreuodd y problemau gydag uned fasgwlar Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi iddyn nhw benderfynu canoli'r gwasanaethau fasgwlar yn Ysbyty Glan Clwyd yn 2019.

Roedd pryderon ymhlith staff a chleifion am symud gweithdrefnau cymhleth o Ysbyty Maelor Wrecsam ac Ysbyty Gwynedd ym Mangor.

Yn dilyn dau ddigwyddiad diogelwch symudodd y bwrdd iechyd gleifion o ogledd Cymru i Lerpwl a Stoke dros dro am driniaeth arbenigol.

'Digon o dystiolaeth am ymchwiliad pellach'

Dywedodd y crwner John Gittins ddydd Mawrth bod yr achosion wedi'u cyfeirio ato yn dilyn adolygiad y bwrdd iechyd.

"Fe wnaeth yr adolygiad nodi pedwar achos y penderfynodd y bwrdd iechyd y dylid eu hystyried ymhellach," meddai.

Dywedodd fod ymchwiliadau cychwynnol wedi canfod nad oedd angen iddo gynnal ymchwiliadau pellach i'r marwolaethau.

Ond ychwanegodd: "Fel sy'n digwydd weithiau, gall fod elfennau annaturiol yn gysylltiedig ag achos marwolaeth naturiol.

"Wrth gyfuno hynny gyda gwybodaeth ychwanegol adolygiad y bwrdd iechyd a chofnodion meddygol, ynghyd â phryderon ynghylch gwasanaethau fasgwlar y bwrdd iechyd, yn fy marn i mae digon o dystiolaeth i ymdrin â'r sefyllfa drwy ymchwiliad pellach, a dylid ei gynnal drwy agor cwest crwner."

Cafodd y cwestau eu gohirio ddydd Mawrth.

Cafodd yr achosion eu cyfeirio at y crwner yn dilyn adolygiad Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr

Mewn ymateb i adroddiad Coleg Brenhinol y Llawfeddygon, fe greodd y bwrdd Banel Adolygu Ansawdd Fasgwlar i geisio gwella gofal cleifion a gwasanaethau.

Roedd ei ganfyddiadau, a gyhoeddwyd ym mis Ionawr, yn feirniadol iawn o elfennau o'r gwasanaeth fasgwlar, gan wneud cyfanswm o 27 o argymhellion ar draws wyth maes.

Mae'r argymhellion yn cynnwys gwella cyfathrebu gyda chleifion a theuluoedd, adolygu arferion cydsynio i sicrhau eu bod "yn gyson â'r fframwaith cyfreithiol", a sicrhau bod ymgysylltiad a dealltwriaeth staff o'r system fasgwlar ar waith.

Dywed Dr Nick Lyons ei bod yn bosib na roddodd y bwrdd iechyd yr "holl wybodaeth i'r crwner pan fu farw'r pedwar claf"

Dywedodd cyfarwyddwr meddygol Betsi Cadwaladr, Dr Nick Lyons ar y pryd: "Bu pedair marwolaeth lle, ar ôl adolygu'r nodiadau, roeddwn yn bryderus nad oeddem, o bosib, wedi rhoi'r holl wybodaeth i'r crwner pan fu farw'r pedwar claf hynny.

"Rydym wedi cysylltu â'r teuluoedd hynny i godi'r pryder hwnnw ac rwyf wedi cysylltu gyda'r crwner i ddweud y gallai fod eisiau ystyried rhai amgylchiadau yn ymwneud â'r marwolaethau hynny".

Ychwanegodd fod gweithdrefnau bellach yn fwy "cadarn".

Wrth ymateb i ganfyddiadau adolygiad ym mis Ionawr dywedodd y Gweinidog Iechyd Eluned Morgan nad oedd hi "yn tanamcangyfrif pa mor heriol y mae wedi bod i swyddogion y bwrdd iechyd fynd i'r afael â'r problemau" a godwyd yn yr adolygiad.

Ond aeth ymlaen i ddweud bod yn rhaid i bobl y rhanbarth "fod yn sicr" bod y bwrdd iechyd wedi "cywiro'r materion a nodwyd, a gwella canlyniadau".