Cwest milwyr: 'Esgeulustod' yn ffactor

Corporal James Dunsby, yr Is-gorporal Edward Maher a'r Is-gorporal Craig Roberts

Mae'r crwner yn y cwest i farwolaethau tri o filwyr ar ymarferiad gyda'r SAS ym Mannau Brycheiniog yng Ngorffennaf 2013 wedi dodi'r casgliad fod esgeulustod wedi cyfrannu i'w marwolaeth.

Wrth gofnodi rheithfarn naratif i farwolaeth y tri milwr, dywedodd y crwner nad oedd y rhai oedd wedi cymryd rhan yn yr ymarferiad y diwrnod hwnnw wedi derbyn briff ddigon cyflawn. Roedd yr ymarferiad ar y Bannau wedi bod yn ben llanw ar chwe mis o hyfforddi.

Dywedodd y crwner Louise Hunt: "Nid oeddynt yn deall y risg o salwch gwres yn llawn, ac nid oedd y cynllun brys yn ddigonol."

Bu farw'r Is-gorporal Craig Roberts o Fae Penrhyn ger mynydd Pen-y-Fan a bu farw dau filwr arall, yr Is-gorporal Edward Maher a'r Corporal James Dunsby, yn yr ysbyty yn ddiweddarach. Fe ddaeth y cwest i ben ar 26 Mehefin.

Ymateb teuluoedd

Wrth siarad yn dilyn y cwest, dywedodd gweddw James Dunsby, Bryher Dunsby fod methiannau "di-ben-draw" a "chywilyddus" yn yr achos. Ychwanegodd: "Os na fydd a hyd nes y bydd y rhai uchaf (yn y Weinyddiaeth Amddiffyn) yn cydnabod cyfrifoldeb am fethiannau...ni fydd diwylliannau'n newid."

Mewn datganiad, fe ddywedodd teulu'r Is-gorporal Edward Maher: "Mae'n rhaid i'r SAS wahaniaethu rhwng hyfforddiant a gweithgareddau milwrol.

"Nid oedd ein mab ar wasanaeth milwrol yng Ngorffennaf 2013, roedd ar hyfforddiant ar ochr mynydd Cymreig, ac mae'n annerbyniol ei fod wedi talu am yr hyfforddiant hwnnw gyda'i fywyd.

"Bydd y Gweithgor Iechyd a Diogelwch nawr yn cymryd darganfyddiadau'r crwner a gweithio gyda'r lluoedd arbenigol i leihau'r risg wrth hyfforddi a gobeithio atal unrhyw drasiedi pellach."

Dywedodd rhieni Craig Roberts eu bod am gymryd amser i adlewyrchu ar y dyfarniad ac fe fyddant yn rhyddhau datganiad yn y dyfodol.

Roedd Nathan Yates yn cerdded gerllaw pan welodd yr ymdrechion i geisio achub un o'r milwyr fu farw.

Y Fyddin, yr Heddlu, a'r Gweithgor Iechyd a Diogelwch

Yn dilyn y cwest, dywedodd y Brigadydd John Donnelly fod y fyddin yn ymddiheuro am y marwolaethau. Dywedodd fod yn fyddin yn ymddiheuro am y camgymeriadau yr oedd y crwner wedi eu tanlinellu a bod y fyddin wedi gweithredu nifer o newidiadau'n barod.

Mewn datganiad ar y cyd yn dilyn y dyfarniad, dywedodd Heddlu Dyfed Powys a'r Gweithgor Iechyd a Diogelwch: "Mae'r Gweithgor Iechyd a Diogelwch ynghŷd a Heddlu Dyfed Powys yn cydnabod y dyfarniad naratif gafodd ei roi gan Grwner Ei Mawrhydi Louise Hunt.

"Fe wnaeth Heddlu Dyfed Powys a'r Gweithgor Iechyd a Diogelwch gynnal ymchwiliad ar y cyd i'r digwyddiad hwn ac mae ymchwiliad y Gweithgor Iechyd a Diogelwch i farwolaethau'r milwyr yn parhau.

"Mae ein meddyliau gyda theuluoedd Craig Roberts, James Dunsby ac Edward Maher ar hyn o bryd, sydd wedi dangos cryfder ac urddas drwy gydol proses y cwest."

Methiannau

Daeth y crwner i'r casgliad fod Craig Roberts wedi marw o ganlyniad i'r methiannau wrth reoli a threfnu'r ymarferiad.

"Petai'r ymarferiad wedi ei stopio am 1214 neu 1246...fe fyddai wedi goroesi...fe wnaeth esgeulustod gyfrannu at ei farwolaeth," meddai.

Fe fyddai Edward Maher wedi goroesi hefyd meddai, petai'r ymarferiad wedi ei stopio am 1214 neu 1246 yn unol â chanllawiau.

"Roedd na fethiant difrifol i sylweddoli ei fod wedi bod yn ddi-symud...fe wnaeth hyn gyfrannu at oedi sylweddol yn ei driniaeth. Roedd dim digon o ddŵr wedi cyfrannu at ei farwolaeth ac roedd esgeulustod wedi cyfrannu at ei farwolaeth."

Rhieni Is-gorporal Craig Roberts, Kelvin a Margaret Roberts, yn cyrraedd y cwest sydd wedi para pedair wythnos

Ychwanegodd y crwner y byddai James Dunsby wedi goroesi hefyd os byddai'r ymarferiad wedi ei stopio'n gynt.

"Roedd na fethiant i'w asesu'n gywir yn y man aros olaf. Roedd na fethiant difrifol wrth fethu a sylweddoli fod James wedi bod yn ddi-symud am 1517...roedd na oedi mewn triniaeth feddygol, roedd esgeulustod wedi cyfrannu at ei farwolaeth."

Dywedodd y byddai'n cyhoeddi adroddiad atal marwolaethau pellach o fewn y saith i 10 niwrnod nesaf.

"Rwy'n hynod o bryderus nad oedd y system dracio newydd wedi datrys y broblem. Mae gen i bryder cyffredinol nad oes gan y Weinyddiaeth Amddiffyn gynllun eglur a chanllawiau ar gyfer salwch gwres hyd heddiw.

"Rwyf yn parhau'n bryderus am gwblhau asesiadau risg ac os yw'r diwylliant yn y sefydliad wedi newid ai peidio. Rwyf yn bryderus nad yw gwersi'n cael eu dysgu o fewn y sefydliad", meddai.

Briff anghyflawn

Dywedodd y crwner fod yr Is-gorporal Craig Roberts a'r Is-gorporal Edward Maher wedi marw o effeithiau gorboerthi, a bod y Corporal James Dunsby wedi marw o achos methiannau niferus i'w organnau o ganlyniad i orboethi.

Ym marn y crwner, doedd y rhai oedd wedi cymryd rhan yn yr ymarferiad y diwrnod hwnnw heb dderbyn briff ddigon cyflawn. Dywedodd: "Nid oeddynt yn deall y risg o salwch gwres yn llawn, ac nid oedd y cynllun brys yn ddigonol.

"Rwy'n ystyried fod y briff i'r rhai oedd yn rhedeg ar yr ymarferiad i fod yn annigonol gan nad oedd yn cynnwys amgylchiadau'r tywydd, y risg o anaf o achos gwres a chadw cofnod o aelodau'n tynnu allan o achos rhesymau meddygol, petai hynny'n digwydd.

"Roedd hefyd wedi methu a chynnwys cynlluniau i dynnu unrhyw rai oedd wedi eu hanafu oddi yno."

Ychwanegodd y crwner: "Rwy'n dod i'r casgliad nad oedd y rhai oedd mewn rheolaeth yn ymwybodol o sefyllfa'r tywydd a'r effaith posib ar yr ymarferiad. Fe wnaethon nhw fethu a chynnal asesiad risg deinamig o ganlyniad."

Oedi cyn cyrraedd y milwyr pan roedden nhw wedi rhoi'r gorau i symud

Is-gorporal Craig Roberts: 32 munud

Is-gorporal Edward Maher: Awr a 44 munud

Corporal James Dunsby: Awr ac 8 munud

Gwasanaethau brys

Wrth drafod y berthynas rhwng ymateb y fyddin a'r gwasanaethau brys, dywedodd y crwner: "Fe ddyle fod 'na well cyswllt wedi bod gyda'r gwasanaethau brys er mwyn osgoi galwadau 999 niferus. Mae'r galwadau i 999 yn dangos fod yr ymateb wedi bod yn un aneglur.

"Roedd problemau cyswllt gyda ffonau symudol yn golygu fod galwadau wedi cael eu torri, oedd yn golygu oedi cyn cyrraedd at y cleifion.

"Nid oedd 'na system i adnabod salwch gwres yn sydyn, na symud cleifion oddi yno, a dim dŵr ychwanegol i oeri'r cleifion yn sydyn."

System dracio

Esboniodd y crwner fod y Weinyddiaeth Amddiffyn wedi prynnu sustem dracio newydd yn 2012 gan nad oedd rhai o agweddau'r system flaenorol ddim yn gweithio'n gywir.

Ond nid oedd y rhai oedd yn rheoli'r ymarferiad ar y diwrnod wedi sylweddoli'r risg ychwanegol oedd hyn yn ei gynnig, meddai.

"Rwy'n fodlon nad oedd y system dracio yn ddigonol ar gyfer ei fwriad".

Ychwanegodd yn ddiweddarach: "Ni roddwyd unrhyw fesurau mewn lle i leddfu'r risg honno. Mae hyn yn bryderus gan ei fod yn ymddangos nad yw gwersi wedi eu dysgu."

Dywedodd fod swyddogion ar lefel uchel yn anymwybodol o'r effaith o beidio â chael system dracio oedd yn gweithio'n iawn.

Wrth ymateb i bryderon am y setiau radio cyfathrebu ar y diwrnod, dywedodd: "Nid oedd cyfathrebu'n effeithiol ar y diwrnod mewn cysylltiad â'r argyfwng wnaeth ddatblygu... Nid oedd gan staff radios... Aeth milwyr meddygol yn sownd heb radios.

Roedd yr ymarferiad yn cael ei gynnal ar Fannau Brycheiniog

'Methiant difrifol'

Unwaith yr oedd y tri milwr wedi peidio symud roedd "angen amlwg am sylw" meddai. Ychwanegodd: "Roedd yn fethiant difrifol i beidio â sylweddoli nad oeddynt yn symud, o wybod nad oedd y system dracio ddim yn ddigonol ar gyfer ei fwriad.

"I James fe ddylai fod wedi bod yn amlwg ei fod angen sylw sylfaenol ger y man aros - roedd James yn ddi-symud am awr ac wyth munud - yn fy marn i roedd hyn yn fethiant difrifol.

"Roedd Edward yn statig am un awr a 44 munud... fe ddylai fod wedi bod yn amlwg ei fod angen sylw sylfaenol.

"Roedd Craig yn ddi-symud am 32 munud... fe ddylai fod wedi bod yn amlwg i'r rhai oedd yn dilyn y sustem dracio ar y sgrin ei fod angen sylw sylfaenol.

"Yn achos y tri milwr roedd na fethiant i gynnig gofal meddygol sylfaenol oedd wedi cyfrannu at eu marwolaeth."

'Ymateb anhrefnus'

Pen-y-Fan, ym Mannau Brycheiniog

"Roedd yr ymateb weithiau'n anhrefnus... ac fe wnaeth hyn gyfrannu at yr oedi wrth geisio cyraedd cleifion.

Ychwanegodd fod "agwedd ddi-hid tuag at risg."

Nod y cwest yn Solihull, barodd am bedair wythnos, oedd penderfynu ar amgylchiadau'r marwolaethau.

Roedd y tri milwr wrth gefn yn cymryd rhan mewn ymarfer 16 milltir ar ddiwrnod poethaf y flwyddyn - ac roedd rhaid cwblhau'r daith o fewn 4 awr a 10 munud.